Tenue des dossiers médicaux

Le dossier médical est indissociable de l’exercice de la médecine, car il témoigne de l’état du patient, de l’évolution de la maladie et de la conduite du médecin. Comme le Collège accorde une grande importance à cet aspect de la pratique médicale, il a regroupé dans cette page de nombreux outils pour faciliter la tenue des dossiers médicaux.

Cabinets de consultation et CLSC

Le guide La rédaction et la tenue des dossiers par le médecin en cabinet de consultation et en CLSC permet aux médecins d’appliquer les nouveaux règlements relatifs à la tenue des dossiers dans divers types de consultation. Ce document présente, en annexes, des formulaires pouvant être détachés, photocopiés et intégrés aux dossiers médicaux. Ceux-ci peuvent également être téléchargés en format PDF.

• Sommaire du dossier
• Liste des médicaments
  
• Feuille de suivi – diabète de type 1 ou de type 2 (mise à jour : août 2009)
  
• Feuille de suivi – maladies cardiovasculaires
  
• Feuille de suivi – traitement anticoagulant
• Feuille de suivi – examen médical périodique de l'adulte (mis à jour : janvier 2012)
  
• Examen de Folstein sur l’état mental
  
• Fiche d’autoévaluation des dossiers médicaux
  
  
• Les médecins peuvent également consulter le guide L'évaluation médicale périodique de l'adulte.
• ABCdaire du suivi périodique de l’enfant de 0 à  5 ans : les feuilles de dossiers pour le recueil des données de base, l'immunisation et le suivi des enfants de 0 à 5 ans sont disponibles dans le site Web de la faculté de médecine de l'Université de Montréal.

Établissements de soins généraux et de soins spécialisés

Le guide d’exercice La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés tient compte de l’évolution de l’exercice de la médecine, tant sur le plan scientifique que sur celui de la prestation des soins. Il décrit le contenu de certains rapports d’examens diagnostiques et s’attarde de façon particulière à la feuille sommaire du dossier. À cela s’ajoutent des sections portant sur les nouvelles réalités, dont la médecine de jour, la télémédecine et le dossier informatisé.