Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin prévoit que le médecin doit inscrire la période de validité de l’ordonnance, c’est-à-dire le nombre de fois que le pharmacien pourra servir le médicament, lorsque la condition du patient le justifie. Aucune durée maximale n’est prévue au règlement...

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Réponse : Dans le cadre des travaux réalisés conjointement par le Collège des médecins du Québec (CMQ) et l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), la question de la supervision des étudiantes IPS et des diplômées en attente de passer l’examen de la spécialité est soulevée très fréquemment. En vue d’éviter la confusion, l’OIIQ et le CMQ ont convenu d’informer leurs membres respectifs au sujet de l’exercice de cette responsabilité.

Conformément à l’article 9 du Règlement sur les activités visées à l’article 31 de la Loi médicale qui peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins, la candidate infirmière praticienne spécialisée (CIPS) en soins de première ligne exerce les activités médicales sous la supervision d’un médecin de famille, avec la collaboration d’une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne ou, à défaut de celle-ci, d’une infirmière possédant une expérience clinique pertinente d’au moins 3 ans.

Dans ce contexte, la supervision assumée par le médecin de famille implique-t-elle que le médecin doive assurer une présence sur place?
Oui. La supervision médicale visée à l’article 9 du règlement implique une obligation, pour le médecin, d’être présent sur place afin d’être en mesure d’intervenir auprès de la CIPS au besoin. Cette exigence s’avère importante, notamment lorsque la CIPS exerce les activités médicales dans le cadre de son programme d’études spécialisées.

Par ailleurs, la CIPS qui est diplômée ou s’est vu reconnaître une équivalence peut exercer les activités médicales pendant la période où elle est en attente de passer l’examen de spécialité. La CIPS a donc réussi son programme d’études spécialisées et démontré les compétences requises pour l’obtention de son diplôme de spécialité. Dans ce contexte, le médecin qui assume la supervision de la CIPS pourra s’absenter occasionnellement du lieu d’exercice, à condition toutefois qu’une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne y soit présente, quel que soit le lieu où s’exercent les activités médicales.

Il faut néanmoins souligner que dans tous les cas, le médecin demeure pleinement responsable de la supervision des activités médicales exercées par la CIPS et de la coordination de cette supervision jusqu’à ce que la CIPS réussisse son examen de spécialité.

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Réponse : Les activités réservées aux technologues en imagerie médicale sont prévues à l’article 7 de la Loi sur les technologues en imagerie médicale (L.R.Q., c. T-5). Il est possible, pour un technologue en imagerie médicale, d’administrer des médicaments ou d’autres substances lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance, d’introduire un instrument, selon une ordonnance, dans ou au-delà du pharynx ou au-delà du méat urinaire, des grandes lèvres ou de la marge de l’anus ou dans une veine périphérique ou une ouverture artificielle.

La formation est maintenant incluse au curriculum du DEC et les technologues peuvent exercer l’activité aux conditions prescrites.

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Réponse : L’article 17 de la Loi sur la pharmacie identifie les activités qui sont réservées aux pharmaciens, à savoir :

1 Émettre une opinion pharmaceutique;
2 Préparer les médicaments;
3 Vendre des médicaments, conformément au règlement pris en application de l’article 37.1;
4 Surveiller la thérapie médicamenteuse;
5 Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoires appropriées;
6 Prescrire un médicament requis à des fins de contraception orale d’urgence et exécuter lui-même l’ordonnance lorsqu’une attestation de formation lui est délivrée par l’Ordre dans le cadre du règlement pris en application du paragraphe o) de l’article 94 du Code des professions.

Ainsi, à l’exception de la contraception orale d’urgence, un pharmacien ne peut prescrire de médicaments quel que soit son lieu d’exercice. Depuis l’entrée en vigueur du projet de loi 90, le pharmacien peut initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse à la condition d’avoir une ordonnance à cet effet. Cette ordonnance pourrait être une ordonnance individuelle ou collective.

À cet égard, les pharmaciens d’établissement sont, pour la plupart, déjà initiés à ce genre d’exercice de collaboration avec les médecins. Cependant, dans le milieu communautaire, le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin prévoit les diverses exigences. Le guide d’exercice Les ordonnances faites par un médecin apporte des précisions à cet égard (pages 19 à 22).

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Réponse : Au paragraphe 3 f) de l’article 37.1 du Code des professions, il est prévu qu’un physiothérapeute peut prodiguer des traitements reliés aux plaies et l’ionophorèse fait partie des techniques utilisées par les physiothérapeutes. Cependant, l’activité « administrer des médicaments » ne fait pas partie des activités réservées aux physiothérapeutes, plus particulièrement, la bétaméthasone, compte tenu qu’il s’agit d’un médicament qui nécessite une ordonnance médicale, contrairement à l’acide acétique ou l’hydrocortisone à une concentration inférieure à 0,05 %.

Cependant, un règlement d’autorisation du Collège des médecins du Québec, approuvé par le gouvernement du Québec (décret 421-2008) permet, depuis le 29 mai 2008, à un physiothérapeute ou à un thérapeute en réadaptation physique formé, d’administrer un médicament par voie topique, dans le cadre de l’utilisation des formes d’énergie invasives ainsi que lors de traitements reliés aux plaies.

Le physiothérapeute peut également administrer des médicaments topiques lors de l’introduction d’un instrument ou d’un doigt dans le corps humain, au-delà des grandes lèvres ou de la marge de l’anus.

 

 

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Réponse : En vertu du paragraphe 12^o du 2e alinéa de l’article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers (L.R.Q., c. I-8), une infirmière peut procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique. Dans la mesure où le vaccin est inclus dans le Protocole d’immunisation du Québec, elle a toute liberté pour procéder dans le respect du PIQ. Cependant, si le médecin inscrit au dossier de ne pas procéder à la vaccination, le fait pour l’infirmière de passer outre à cette décision médicale risquerait d’engendrer un conflit. Dans une telle situation, il serait préférable, pour l’infirmière, d’échanger avec le médecin et de confirmer s’il est pertinent ou non de vacciner le malade.

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Réponse : Oui, mais toujours dans le cadre de l’organisation du travail à l’intérieur de l’établissement. Les activités réservées aux inhalothérapeutes sont énumérées à l’article 37.1 du Code des professions, plus particulièrement au paragraphe 7^o. On y retrouve notamment, c) effectuer des épreuves de la fonction cardiorespiratoire, selon une ordonnance et e) administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance.

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Réponse : Avec l’entrée en vigueur du projet de loi 90, l’article 7 de la Loi sur les technologues en imagerie médicale a été modifié et, outre les radiations ionisantes et les radioéléments, le technologue en imagerie médicale, à la condition d’être en possession d’une ordonnance, peut utiliser d’autres formes d’énergie telles l’ultrasonographie et la résonance magnétique. Depuis le 26 janvier 2006, le Règlement sur certaines activités pouvant être exercées par un technologue en électrophysiologie médicale permet à un technologue en électrophysiologie médicale d’effectuer une échographie cardiaque ou vasculaire s’il est titulaire d’une attestation de réussite de la formation en échographie, adulte et pédiatrique de la faculté de l’éducation permanente de l’Université de Montréal.

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Réponse : Le pharmacien, tel que prévu au paragraphe 5^o de l’article 17 de la Loi sur la pharmacie, peut initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse dans la mesure où il détient une ordonnance. Afin d’exercer cette activité, il peut également recourir, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Quant à l’infirmière, elle peut administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance. Finalement, la nutritionniste se voit réserver la détermination du plan de traitement nutritionnel, incluant la voie d’alimentation appropriée, lorsqu’une ordonnance individuelle indique que la nutrition constitue un facteur déterminant du traitement de la maladie.

Dans ce contexte, il est clair qu’en plus du médecin, tous ces professionnels peuvent intervenir et, qu’en général, ils le font, selon l’organisation du travail, au sein d’une équipe où un professionnel est complémentaire aux autres.

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Réponse : Il est clair qu’actuellement, la formation d’une infirmière, que ce soit comme technicienne en soins infirmiers au niveau du CEGEP ou comme bachelière à l’université, ne contient pas d’éléments relativement à cet acte. Avant d’appliquer toute technique effractive, à des fins diagnostiques ou thérapeutiques, l’infirmière doit s’interroger à savoir si cette activité s’inscrit dans la finalité de son champ d’exercice et si elle a reçu la formation nécessaire. En vertu du paragraphe 8^o de l’article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers, elle peut « appliquer des techniques invasives » (SIC). Selon l’évolution, il sera éventuellement possible, à des conditions particulières, visant notamment la nature de la lacération, la profondeur, le site, etc., qu’une infirmière formée puisse poser ce geste. Actuellement, il serait plus prudent qu’elle s’abstienne.

Depuis août 2007, l’infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne est autorisée par le Règlement modifiant le Règlement sur les activités visées à l’article 31 de la Loi médicale qui peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins, à réparer des lacérations au-dessus du fascia.

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Réponse : N’importe quel médecin, quel que soit son lieu d’exercice, peut rédiger des ordonnances collectives.

À des fins d’efficience, il est souhaitable, particulièrement en établissement, que les médecins se regroupent pour n’élaborer qu’une ordonnance collective visant le même objet.

Étant donné que, dans certains cas, d’autres professionnels, qu’il s’agisse d’infirmières, de pharmaciens ou de nutritionnistes, peuvent préparer une ordonnance collective les concernant qu’ils soumettront éventuellement à un médecin, ce dernier doit être confortable autant avec la forme qu’avec le fond.

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Réponse : En établissement, le CMQ recommande qu’une ordonnance collective soit approuvée par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens afin d’éviter la multiplication d’ordonnances collectives visant le même objet, qu’il s’agisse de médicaments, d’examens complémentaires ou de traitements non médicamenteux.

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Réponse : En établissement, après approbation par le CMDP, le président du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens signe l’ordonnance collective. Afin d’éviter qu’il ne soit éventuellement identifié comme le médecin prescripteur lorsqu’une ordonnance collective visant un médicament est utilisée dans une pharmacie hors établissement, un mécanisme, décrivant la façon d’identifier le médecin à joindre (médecin répondant), en cas de problèmes dans l’exécution de l’ordonnance ou afin de répondre aux questions du professionnel qui l’exécute, devrait être déterminé.

En l’absence d’un conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, le chef du service médical ou le médecin responsable devrait assumer cette responsabilité. 

Hors établissement, tous les médecins qui sont d’accord avec le contenu de l’ordonnance collective doivent la signer. Tout comme en établissement, le mécanisme prévu pour joindre le médecin répondant doit être clairement identifié à l’intention des professionnels qui exécuteront l’ordonnance.

 

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Réponse : Le médecin est responsable de rédiger une ordonnance, individuelle ou collective, qui respecte les exigences du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin. Il est également responsable que le contenu, d’un point de vue scientifique, corresponde aux normes courantes d’exercice de la médecine, qu’il s’agisse de la prescription d’examens complémentaires ou la prescription de médicaments.

Les professionnels qui exerceront l’activité qui leur est réservée sont, pour leur part, imputables de la décision prise d’utiliser une telle ordonnance et, par la suite, de l’exécution de l’acte ou du geste dans le cadre de l’exercice d’activités qui leur sont réservées.

Le régime juridique prévu au Code civil du Québec n’a pas été modifié par les divers changements législatifs apportés par la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, familièrement appelée loi 90.

 

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Réponse : Il serait sûrement prudent que le médecin communique, au préalable, avec le ou les professionnels concernés afin de prévenir les difficultés qui pourraient surgir dans l’exécution de ces actes par les divers professionnels.

Dans l’éventualité où un professionnel n’accepterait pas une ordonnance collective, il a l’obligation de diriger le patient vers un autre professionnel compétent qui accepte de remplir une telle ordonnance.

Afin de ne pas être accusé de faire du dirigisme, le médecin doit être prudent dans les conseils qu’il donne à ses patients. À titre d’exemple, s’il s’agit d’une ordonnance collective d’ajustement d’un médicament par un pharmacien, il serait sage que le médecin s’informe auprès du patient de l’identité du pharmacien qui sert habituellement la médication. De cette manière, il sera en mesure de s’assurer de la disponibilité du pharmacien à exécuter son ordonnance collective d’ajustement de la thérapie médicamenteuse, afin d’offrir aux patients des solutions de rechange, c’est-à-dire le nom de plusieurs pharmaciens du territoire où réside le patient qui seraient en mesure d’exécuter une telle ordonnance.

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Réponse : Les divers professionnels qui ont à exécuter l’ordonnance d’un médecin sont soumis à des règles quant à la tenue de leur dossier, règles qui sont du ressort de leur ordre professionnel respectif et non du Collège des médecins du Québec.

Cependant, lorsqu’il rédige une ordonnance collective, le médecin doit préciser ses attentes, notamment qu’il souhaite être informé du moment où le professionnel exécute pour la première fois l’ordonnance collective pour un patient, à quel moment il désire être informé si le professionnel procède à l’ajustement d’un médicament ou lorsque le professionnel exécute un traitement. Le médecin désire-t-il être informé à chaque fois ou périodiquement ? Dans ce cas-ci, l’intervalle entre chaque rapport devrait être précisé.

Lorsqu’il s’agit d’ajuster un médicament en fonction de certains paramètres biologiques, le médecin devrait également préciser qu’il souhaite être informé, non seulement de l’ajustement, mais de la valeur du paramètre biologique pris en considération pour procéder à un tel ajustement.

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Réponse : La notion de surveillance a été éliminée lors de la modernisation des champs d’exercice et de la définition des activités réservées aux divers professionnels. À l’intérieur d’un établissement, une organisation pourrait ajouter des conditions supplémentaires telle la surveillance, mais il ne s’agit pas d’une exigence du Code des professions ou d’une loi particulière pour l’exercice d’une activité professionnelle.

De la même manière, un professionnel peut exercer une activité qui lui est réservée quel que soit le lieu d’exercice sans qu’un médecin soit à proximité.

À titre d’exemple, les médecins d’un groupe de médecine de famille, en cabinet privé, pourraient rédiger une ordonnance collective à l’intention de l’infirmière qui vise tous les patients qui se présentent avec un mal de gorge et une température supérieure à 40 degrés C à l’effet de procéder à un prélèvement pour une détection des antigènes du streptocoque du groupe A.

Étant donné que l’infirmière a, parmi ses activités, celle d’évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique, elle peut donc questionner et examiner une personne qui se présente à la clinique. Cependant, elle ne peut effectuer des examens et des tests diagnostiques effractifs que dans la mesure où elle a une ordonnance.

Pour être complète, l’ordonnance collective devrait préciser les gestes ou actions à poser à la suite du résultat de l’examen complémentaire. Ainsi, si le test est négatif, des conseils d’usage précis pourraient être donnés. Si le test est positif, il existe plusieurs possibilités : 1) l’infirmière en informe le médecin et obtient une ordonnance individuelle d’antibiotique ou 2) elle dirige le patient vers le médecin qui complète, si nécessaire, l’évaluation et rédige une ordonnance individuelle ou 3) comme autre possibilité, l’ordonnance collective prévoit que l’infirmière dirigera le patient vers le pharmacien avec le résultat de l’examen. Le pharmacien a en mains une ordonnance collective visant le traitement en précisant le ou les antibiotiques à utiliser selon l’âge, la masse, la présence ou non d’intolérance ou d’allergie à l’un ou l’autre médicament.

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Réponse : Le Collège des médecins du Québec a été interpelé à quelques reprises par des pharmaciens à la suite de lettres reçues de médecins qui leur demandaient de renouveler les médicaments de leurs patients à l’échéance de l’ordonnance. La raison : l’impossibilité de donner à leurs patients des rendez-vous dans un délai inférieur à quelques mois, parfois jusqu’à 6 mois. Les motifs : le départ de plusieurs collègues sur une courte période, sans recrutement possible, des congés de diverses natures et, évidemment, la pénurie générale de l'effectif médical en médecine de famille.

L’intention est louable pour éviter que les patients se retrouvent sans médicaments, mais le Collège veut rappeler aux médecins certains principes ou certaines règles à respecter.

Lorsqu’un médecin quitte et qu’il ne peut plus assumer le suivi médical d’un patient, il doit respecter certaines exigences, notamment celles des articles 35 et 36 du Code de déontologie :

« 35. Le médecin qui ne peut plus assumer le suivi médical requis chez un patient doit, avant de cesser de le faire, s’assurer que celui-ci peut continuer à obtenir les services professionnels requis et y contribuer dans la mesure nécessaire.

36. Le médecin doit, advenant une cessation d’exercice complète ou partielle, en informer ses patients en leur donnant un préavis dans un délai raisonnable. »

Les médecins qui quittent doivent, au cours des mois qui précèdent leur départ temporaire ou définitif, prendre la précaution de rédiger des ordonnances pour une durée suffisante, pouvant aller jusqu’à 24 mois, à l’intention de leurs patients dont la condition est stable et compliants à la prise de leur médication.

Une ordonnance collective de renouvellement automatique pour 6 mois, du point de vue du Collège des médecins du Québec, ne correspond pas à l’exercice d’une médecine de qualité.

À la suite de l’entrée en vigueur du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, le Collège a publié, en mai 2005, son guide d’exercice Les ordonnances faites par un médecin, afin d’aider les médecins et les autres professionnels concernés par des ordonnances médicales dans l’utilisation et la rédaction des ordonnances, notamment les ordonnances collectives.

Le but d’une ordonnance collective est de permettre l’exercice d’une activité réservée à un professionnel habilité par une loi particulière ou par le Code des professions, sans évaluation préalable immédiate du patient par le médecin. Ce type d’ordonnance est principalement utilisé dans les cas d’urgence et dans les situations fréquentes, sinon routinières.

Le médecin doit, au préalable, communiquer avec les professionnels visés afin d’obtenir leur aval à l’exécution d’une telle ordonnance avant sa diffusion. Le but : s’assurer d’une bonne compréhension de l’objectif visé, à savoir fournir une qualité optimale de soins aux patients dans un contexte de collaboration, de complémentarité et d’interdisciplinarité. Comme le rappelle un slogan populaire, « La prévention a bien meilleur goût ».

Les normes édictées à l’article 8 du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin doivent être respectées. De plus, pour des fins d’efficience, l’ordonnance collective doit prévoir un mécanisme permettant au professionnel autorisé de savoir à quel médecin il doit s’adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions.

Il serait sage et prudent que de telles ordonnances collectives ne visent que des médicaments consommés par des patients dont la condition reste stable et bien contrôlée. Ces patients doivent également être compliants à la prise de leur médication. Tous les médicaments à risque d’abus doivent être évités, tels les psychotropes. Les stupéfiants et les drogues contrôlées ne peuvent faire l’objet d’ordonnance collective, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et le Règlement concernant les stupéfiants ne le permettant pas.

Tel que mentionné précédemment, le guide d’exercice est utile à la compréhension du règlement. Dans ce but, la sous-section 3.2.9 Le renouvellement, et une partie de la section 5.1. Ordonnances collectives, sont reproduites ci-dessous.

Le renouvellement
Toute ordonnance doit indiquer le nombre de renouvellements autorisés ou préciser qu’aucun renouvellement n’est autorisé. En l’absence d’une indication précise, le pharmacien doit considérer que l’ordonnance n’est pas renouvelable.

Cependant, comme l’arrêt brusque de médicaments est susceptible, dans certaines circonstances, de causer un préjudice grave au patient, le pharmacien peut, lorsqu’il est impossible de joindre le médecin, renouveler l’ordonnance pour une période maximale de 30 jours de façon à ne pas l’interrompre.

Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin prévoit que le médecin doit inscrire la période de validité de l’ordonnance, lorsqu’elle est justifiée par la condition du patient. Aucune durée maximale n’est prévue au règlement.

Le Collège des médecins du Québec (CMQ) et l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) ont convenu d’une position commune quant à la durée maximale des ordonnances, soit une période allant jusqu’à 24 mois incluant la première fois où les médicaments sont servis par le pharmacien. L’état de santé du patient, son observance au traitement et la stabilité de sa condition doivent être considérés. Le pharmacien exercera son activité de « surveiller la thérapie médicamenteuse » et dirigera le patient vers le médecin prescripteur, si nécessaire.

Règles particulières pour le médecin qui n’est plus inscrit au tableau
D’autre part, la Régie de l’assurance maladie du Québec a donné son aval à l’application de règles particulières convenues entre le CMQ et l’OPQ lorsqu’un médecin n’est plus inscrit au tableau du Collège des médecins, à la suite de son décès, de sa démission ou de sa radiation. Il est entendu que le nombre de renouvellements de l’ordonnance prévu initialement par le médecin ou la période de validité de l’ordonnance seront respectés intégralement par le pharmacien.

De plus, si la période de validité est échue, le pharmacien peut renouveler l’ordonnance pour trois autres mois si l’intervalle depuis le décès, la démission ou la radiation du médecin ne permet pas au patient de se trouver un autre médecin.

Ordonnance collective
À la suite de l’entrée en vigueur de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (projet de loi no 90), l’« ordonnance collective » a remplacé l’« ordonnance permanente » bien connue en établissement. Depuis 2003, le nombre d'ordonnances collectives dans le milieu communautaire, c’est-à-dire hors établissement, s'est multiplié.

L’ordonnance collective permet à un professionnel habilité d’exercer certaines activités sans avoir à obtenir une ordonnance individuelle du médecin. Cela implique que la personne faisant l’objet de l’ordonnance n’a pas à être vue préalablement par le médecin. Ce type d’ordonnance peut être particulièrement utile dans les cas d’urgence ou pour les situations fréquentes, voire de routine. L’ordonnance peut être collective de trois façons : quant aux personnes visées, quant aux professionnels visés, ou quant aux médecins prescripteurs.

Une situation clinique visée par une ordonnance individuelle ou une ordonnance collective sert de facteur déclenchant une règle de soins, un protocole ou cette ordonnance y fait référence, selon les milieux ou selon les situations. Dans l’ordonnance individuelle de médicaments, le médecin peut, s’il le juge utile, indiquer l’intention thérapeutique ; dans l’ordonnance collective, il doit indiquer les circonstances, à savoir la clientèle ou les catégories de clientèle ou la situation clinique déclenchante.

Lorsqu’il rédige une ordonnance collective, le médecin doit s’assurer de bien identifier le ou les professionnels visés, c’est-à-dire les personnes ou les catégories de personnes habilitées à exécuter l’ordonnance. Le médecin est responsable de ses choix.

Lorsque l’ordonnance collective est délivrée par plusieurs prescripteurs, tous les médecins doivent être dûment identifiés (nom imprimé ou en lettres moulées, numéro de téléphone et numéro de permis d’exercice), et leurs signatures doivent apparaître sur le document. Il faut alors prévoir un mécanisme permettant au professionnel autorisé de savoir à quel médecin il doit s’adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions. L’ordonnance collective précisera, par exemple, que l’infirmière ou le pharmacien téléphonera au médecin de garde ce jour-là à la clinique sans rendez-vous.
Guide d’exercice Les normes relatives à la délivrance des ordonnances, p. 19.

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Réponse : La réponse est positive.

S’il s’agit de médicaments en vente libre tel l’acétaminophène, l’infirmière peut en donner sans ordonnance, hors établissement. Elle en est imputable.

Pour des médicaments disponibles sur prescription, un médecin exerçant au service de santé d’une usine, pourrait rédiger une ordonnance respectant les exigences du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin quant au contenu de l’ordonnance.

Ainsi, il pourrait rédiger une ordonnance visant l’administration d’érythromycine en onguent ophtalmique à la suite de l’exérèse d’un corps étranger de surface par l’infirmière.

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Réponse : Non. Depuis l’entrée en vigueur, le 2 novembre 2006, du Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées dans le cadre des services et soins préhospitaliers d’urgence, en l’absence d’un premier répondant ou d’un technicien ambulancier, toute personne ayant suivi une formation visant l’administration d’adrénaline, agréée par le directeur médical régional ou national des services préhospitaliers d’urgence, peut administrer de l’adrénaline à une personne à l’aide d’un dispositif autoinjecteur lors d’une réaction allergique sévère de type anaphylactique.

Il est important de noter que seuls l’Épipen® et la première dose du Twinject® peuvent être administrés, car il s’agit d’un mécanisme auto-injecteur.

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Réponse : Non, car il ne s’agit pas d’un dispositif auto-injecteur. La personne doit manipuler une seringue munie d’une aiguille non protégée (à découvert) avant de faire pénétrer cette aiguille dans le bras ou la cuisse de la victime puis de pousser un piston afin d'injecter le médicament. Lors de la manipulation, en situation de stress, la personne risque de se piquer et ainsi de se contaminer ou de contaminer l'aiguille.

Pour des raisons de sécurité et de prévention des infections, le Collège des médecins du Québec a limité, dans son règlement, l'autorisation d'utiliser uniquement des dispositifs auto-injecteurs.

Considérant le délai habituellement court avant l'arrivée des ambulanciers des services préhospitaliers d'urgence, tout milieu devrait avoir à disponibilité, pour les intervenants locaux, deux Epipen® ou deux Twinject® pour être équipé convenablement afin de pouvoir administrer, si nécessaire, la deuxième dose à l'aide d'un dispositif auto-injecteur.

Le Collège des médecins du Québec est convaincu qu'une telle approche permet de protéger efficacement le public.

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Réponse : Non, car il s’agit de produits en vente libre.

Parce que les organismes payeurs, comme la Régie de l’assurance-maladie du Québec et les compagnies d’assurance, exigent une ordonnance d’un médecin pour payer le pharmacien ou rembourser, en tout ou en partie, la personne couverte par un régime privé d’assurance, le médecin peut être sollicité pour rédiger une ordonnance à cette fin.

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Réponse : Le Collège des médecins du Québec incite les médecins à beaucoup de prudence avant de distribuer une telle ordonnance, étant donné qu’il doit, avant tout, viser une qualité optimale de soins à ses patients.

Il doit notamment, s’interroger sur la pertinence de remplacer, pour tous ses patients, un médicament par un autre. Cet automatisme est-il valable, assure-t-il une qualité optimale de soins?

Il faut par ailleurs, systématiquement refuser de confier une telle ordonnance au représentant de la compagnie pharmaceutique qui fabrique ou distribue le médicament en question. Il faut s’assurer, a priori, qu’il y a des avantages pour le patient, tels une plus grande efficacité à moindre coût, avec moins d’effets adverses, moins d’interaction médicamenteuse et une plus grande fidélité au traitement, pour ne nommer que ceux-là.

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Réponse : L’infirmière peut, à la suite de son évaluation de la situation, remplir un formulaire de liaison à l’intention du pharmacien qui détient une ordonnance collective spécifique pour la prophylaxie et le traitement de certains problèmes de santé dont pourrait éventuellement souffrir un voyageur.

Le formulaire de liaison pour l’application de l’ordonnance collective vise à faciliter la collaboration interprofessionnelle. Il devrait contenir les conclusions de l’évaluation de l’infirmière, notamment : le pays de destination, l’absence de contre-indications à la prise des médicaments prévus à l’ordonnance collective à l’intention du pharmacien, l’enseignement donné quant aux précautions à prendre (hygiène, alimentation, etc.), etc.

Devant la multiplication des cliniques de voyageurs, le Collège des médecins du Québec incite à la prudence les médecins mais également toute autre personne, professionnelle ou non. Un exercice de qualité dans ce secteur d'activités ne consiste pas uniquement à recommander des médicaments mais davantage à donner des conseils dans le but de prévenir diverses maladies ou complications pouvant survenir à l'occasion d'un déplacement à l'étranger.

• Imprimez la réponse

Réponse : Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin prévoit que le médecin doit inscrire la période de validité de l’ordonnance, lorsqu’elle est justifiée par la condition du patient. Aucune durée maximale n’est prévue au règlement.

Le Collège des médecins du Québec (CMQ) et l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) ont convenu d’une position commune quant à la durée maximale des ordonnances, soit une période allant jusqu’à 24 mois incluant la première fois où les médicaments sont servis par le pharmacien. L’état de santé du patient, son observance au traitement et la stabilité de sa condition doivent être considérés. Le pharmacien exercera son activité de « surveiller la thérapie médicamenteuse » et dirigera le patient vers le médecin prescripteur, si nécessaire.

Règles particulières pour le médecin qui n’est plus inscrit au tableau
D’autre part, la Régie de l’assurance maladie du Québec a donné son aval à l’application de règles particulières convenues entre le CMQ et l’OPQ lorsqu’un médecin n’est plus inscrit au tableau du Collège des médecins, à la suite de son décès, de sa démission ou de sa radiation. Il est entendu que le nombre de renouvellements de l’ordonnance prévu initialement par le médecin ou la période de validité de l’ordonnance seront respectés
intégralement par le pharmacien.

De plus, si la période de validité est échue, le pharmacien peut renouveler l’ordonnance pour trois autres mois si l’intervalle depuis le décès, la démission ou la radiation du médecin ne permet pas au patient de se trouver un autre médecin.

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Réponse : Le Collège des médecins, dans le contexte d’une mesure de santé publique, donne son aval à la remise de médicaments ou d’une ordonnance individuelle pour traiter le partenaire d’une personne atteinte de gonorrhée ou de chlamydiose.

Cette décision s’appuie sur la disponibilité de traitements unidoses et l’absence quasi totale de contre-indication au médicament utilisé.

Il y a cependant des conditions à respecter :

1. L’ordonnance doit être nominative; afin de respecter le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, le médecin doit disposer d’un certain nombre d’informations, dont la date de naissance du partenaire.

2. Le pharmacien doit être interpelé dans le contexte d’un travail en collaboration, en interdisciplinarité, tel que mis de l’avant par l’entrée en vigueur, en janvier 2003, de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (loi 90). Il s’agit d’une nouvelle approche fondée sur la reconnaissance des compétences des autres professionnels amenés à contribuer à une qualité optimale de soins.

Le pharmacien exercera alors une activité qui lui est réservée, à savoir la surveillance de la thérapie médicamenteuse. C’est dans ce contexte que le médecin doit demander au pharmacien de s’assurer, avant de servir le médicament, que la personne à qui il est destiné ne présente ni contre-indication ni problème de santé interdisant l’usage de l’antibiotique prescrit.

3. Le médecin doit consigner au dossier du premier patient l’information statuant qu’il a remis l’ordonnance pour le partenaire, incluant l’information le concernant. Le médecin doit également ouvrir un dossier au nom du partenaire afin d’y inscrire toutes les informations à l’appui de sa décision clinique ainsi que celles requises par les règlements applicables. Dans le dossier du patient, l’inscription pourrait être aussi simple que « Partenaire traité. Voir dossier 123456 ». La confidentialité sera ainsi respectée. Avec le dossier ouvert au nom du partenaire, le médecin sera en mesure de répondre à toute demande éventuelle relative au partenaire, qu’il s’agisse du partenaire lui-même, d’un pharmacien, etc. ou même du CMQ dans le cadre d’une enquête du syndic ou d’une inspection professionnelle.

Il ne peut y avoir ni d’ordonnance collective, ni d’ordonnance en blanc.

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Réponse : Imposée par l’Ordre des pharmaciens du Québec, l’obligation, pour le pharmacien, de comparer l’original avec l’ordonnance télécopiée et de prévenir, dans les sept jours suivant l’envoi de la télécopie, le médecin ou le patient s’il note une différence, a donné lieu à de nombreux conflits entre médecins et pharmaciens. Dans un esprit de collaboration centrée sur le patient, après analyse de la situation, le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec ont convenu qu’il n’y avait pas lieu de maintenir cette exigence. Par ailleurs, les autres règles en vigueur, énumérées à la page 15 du guide d’exercice Les ordonnances faites par un médecin, continuent de s’appliquer :

a) L’ordonnance télécopiée a été signée par le prescripteur.

b) L’ordonnance est transmise du bureau même du prescripteur ou d’un établissement de santé pour un patient de cet établissement. Il incombe au pharmacien de s’assurer de l’origine de la transmission.

c) L’ordonnance télécopiée indique le nom du destinataire ainsi que le numéro de télécopieur du pharmacien. Le pharmacien ne doit pas exécuter une ordonnance télécopiée qui ne porte pas ces renseignements.

d) La validité de toute ordonnance ayant pour objet une drogue contrôlée ou un stupéfiant doit être authentifiée verbalement par le pharmacien auprès du prescripteur avant d’être exécutée. S’il le juge nécessaire, le pharmacien confirme aussi verbalement auprès du prescripteur les ordonnances de médicaments susceptibles de causer des abus, telles les substances ciblées.

Le prescripteur doit également :
- Certifier sur l’ordonnance qu’elle n’a qu’un seul destinataire et qu’elle ne sera pas réutilisée aux fins d’obtenir des médicaments.
- Verser l’ordonnance télécopiée au dossier du patient.

Le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec ont publié en mai 2007 un énoncé de position commun intitulé La transmission des ordonnances de médicaments par télécopieur.

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Réponse : Le médecin pourrait choisir de rédiger une ordonnance individuelle dans ce but.

Cependant, en général, le médecin élaborera une ordonnance collective qui sera soumise au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) pour approbation selon les règles propres à chaque établissement.

L’ordonnance collective doit contenir les divers éléments requis par les articles 3-4o, 8 et 9 du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin :

- La situation clinique visée ou le groupe de personnes visé.
- L’intention thérapeutique.
- L’indication.
- Les contre-indications possibles.

N.B. Dans ce cas-ci, l’ordonnance collective doit préciser, à l’intention du technologiste médical qui procédera au prélèvement et à la production de résultats, la nature de l’examen.

- Le nom intégral du médicament.
- La posologie, incluant la forme pharmaceutique, la concentration, s’il y a lieu, et le dosage.
- La voie d’administration.
- La durée du traitement ou la quantité prescrite.

Le médecin devra préciser également :

- La fréquence de l’examen de laboratoire.
- La périodicité des rapports que le pharmacien doit produire à l’intention du médecin afin d’informer ce dernier de l’évolution, notamment des résultats des examens et des ajustements réalisés.

 

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Réponse : Oui, compte tenu que le pharmacien ne peut administrer lui-même des médicaments quelle que soit la voie d’administration.
Le médecin doit rédiger une ordonnance collective à l’intention de l’infirmière qui est habilitée à administrer des médicaments, selon une ordonnance.

Il est important de travailler en collaboration dans ce genre de situation, dans le respect de l’autonomie propre à chaque professionnel impliqué. Ainsi le pharmacien transmettra à l’infirmière l’information nécessaire à l’administration du médicament par voie intraveineuse selon le nouveau dosage qu’il aura déterminé à la suite de l’interprétation des résultats des examens complémentaires de laboratoire prévus dans l’ordonnance collective du médecin.

Il est important de mentionner qu’en confiant au pharmacien le soin d’ajuster la posologie d’un médicament, via une ordonnance collective, le médecin n’en fait pas un prescripteur autorisé. Le pharmacien exerce alors une activité qui lui est autorisée par la Loi sur la pharmacie : « 5o initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. »

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Faisant partie des actes qui constituent l’exercice de la médecine, la prescription de médicaments assujettit le médecin québécois à plusieurs obligations déontologiques. Aussi, un médecin ne peut fournir une ordonnance sans avoir préalablement évalué un patient...

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Le médecin devra tout d'abord rédiger une ordonnance individuelle précisant la posologie initiale et indiquant qu'il autorise le pharmacien à procéder à l'ajustement aux conditions qu'il précise. Celles-ci peuvent être décrites dans une ordonnance collective ou dans un protocole. Cependant, dans cette dernière situation, le protocole doit être applicable dans un établissement du territoire où exerce le prescripteur.

L’ordonnance collective doit contenir les divers éléments requis par les articles 3-4^o, 8 et 9 du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin :

- La situation clinique visée ou le groupe de personnes visé.
- L’intention thérapeutique.
- L’indication.
- Les contre-indications possibles.

N.B. Dans ce cas-ci, l’ordonnance collective doit préciser, à l’intention du technologiste médical qui procédera au prélèvement et à la production de résultats, la nature de l’examen.

- Le nom intégral du médicament.
- La posologie, incluant la forme pharmaceutique, la concentration, s’il y a lieu, et le dosage.
- La voie d’administration.
- La durée du traitement ou la quantité prescrite.

Le médecin devra préciser également :

- La fréquence de l’examen de laboratoire.
- La périodicité des rapports que le pharmacien doit produire à l’intention du médecin afin d’informer ce dernier de l’évolution, notamment des résultats des examens et des ajustements réalisés.

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Réponse : Les modifications apportées à l’article 17 de la Loi sur la pharmacie n’ont pas introduit comme activité pour le pharmacien de prescrire un médicament sauf la contraception orale d’urgence, à la condition qu’une attestation de formation lui ait été délivrée par l’Ordre des pharmaciens.

En ce qui concerne l’imputabilité, il n’y a pas eu de modification au système juridique en place, chaque professionnel étant responsable des décisions qu’il prend et des actes qu’il pose.

Ainsi, dans l’éventualité d’une poursuite, le pharmacien, le chef du département et le président du CMDP seraient interpellés et auraient à défendre leur position respective. Dans la mesure où le chef du département et le président du CMDP sont capables de démontrer que le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin est respecté et que le contenu du protocole respecte les données courantes de la science médicale, ils sauront faire rejeter la poursuite. Quant au pharmacien, il devra faire la démonstration qu’il a respecté l’ordonnance et le protocole afférent; dans le cas contraire, il engagera sa responsabilité professionnelle.

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Il faut d’abord mentionner qu’une infirmière peut administrer un médicament ou une substance, quelle que soit la voie d’administration, à condition d’avoir une ordonnance à cette fin. Elle doit évidemment avoir la formation requise.

L’ordonnance peut être individuelle ou collective. Il faut rappeler que, par définition, un professionnel exécute une ordonnance collective après évaluation de la situation d’une personne, sans qu’un médecin n’ait établi au préalable un diagnostic (c’est-à-dire qu’il ait vu le patient, procédé à l’évaluation et déterminé le plan de traitement médical). L’infirmière exerce son jugement quant à l’indication d’utiliser l’ordonnance collective et elle en est imputable. Le médecin, pour sa part, est imputable de rédiger une ordonnance dont la forme respecte le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin et cette ordonnance doit correspondre aux données actuelles de la science médicale dans le domaine.

Comme, dans ce cas-ci, il s’agit de soins non requis par l’état de santé, c’est-à-dire des soins à des fins purement esthétiques, à la demande d’une personne, l’infirmière répond à cette demande sauf si, selon son jugement, il y a une ou plusieurs contreindications énumérées à l’ordonnance. En conséquence, si, de l’avis de la personne qui se présente à l’infirmière, il y a des plis cutanés exagérés, l’infirmière administre le Botox Cosmétique®.

L’ordonnance collective doit être explicite, c’est-à-dire bien détaillée, notamment quant aux contre-indications, aux doses à administrer, aux sites d’injection, à l’intervalle entre les traitements.

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Non. Les conditions de surveillance (immédiates, sur place ou à distance) pour l’exercice d’activités autorisées à la suite d’une ordonnance n’existent plus. L’infirmière est imputable de sa décision d’exécuter ou non l’ordonnance.

Si l’infirmière ne se considère pas compétente, elle doit diriger la personne vers une autre infirmière en mesure d’effectuer l’intervention, de poser le geste ou de faire l’acte.

Seul un professionnel autorisé à administrer des médicaments par le Code des professions ou par une loi particulière peut injecter du Botox Cosmétique®, dans les limites de son champ d’exercice.

Dans les faits, seule l’infirmière peut exécuter une ordonnance individuelle ou collective d’injecter du Botox Cosmétique®.

Une infirmière auxiliaire, à la suite d’une ordonnance individuelle, c’est-à-dire à la suite de l’évaluation par un médecin qui établit un diagnostic et élabore un plan de traitement, pourrait injecter du
Botox Cosmétique®.

Même si l’inhalothérapeute, selon le paragraphe 7° de l’article 37.1 du Code des professions, a l’activité réservée suivante, « e) administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance », ce geste à visée purement esthétique n’a aucun lien avec l’exercice de l’inhalothérapie. Il en est de même pour le technologiste médical et le technologue en radiologie.

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Dans l’exercice de sa profession, le médecin est tenu d’adhérer aux normes médicales les plus élevées possibles. Le médecin peut recommander la massothérapie si l’indication de ce type de soins est soutenue par la littérature médicale contemporaine et s’inscrit dans un plan de traitement établi...

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Le Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales, adopté par le gouvernement fédéral, est entré en vigueur le 30 juillet 2001. En vertu de ce règlement...

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Tout vol de carnet d’ordonnances ou toute falsification d’ordonnances doit être rapporté(e) aux deux organismes suivants...

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Non. Le médecin est responsable (imputable) de deux éléments :

- La forme de l’ordonnance collective qui doit respecter les exigences prévues au Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.

- Le fond qui doit être conforme aux données courantes de la science médicale.

Comme il ne s’agit pas d’un ajustement d’un médicament mais plutôt d’un chèque en blanc, le médecin s’expose, en cas de problème, à des actions civiles ou disciplinaires.

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À la suite de la signature de la nouvelle ordonnance collective par le ou les signataires, les professionnels appelés à l’exécuter doivent être informés :

- qu’une nouvelle ordonnance collective s’applique;
- que l’ancienne est caduque et n’est plus applicable;
- que l’ancienne doit être retirée.

Le ou les médecins doivent prendre les moyens raisonnables pour s’acquitter de telles obligations.

Afin de faciliter la mise à jour, le Collège des médecins du Québec recommande qu’un organisme régional, comme l’agence de la santé et des services sociaux, établisse un mécanisme pour héberger dans son site Web les ordonnances collectives en vigueur dans son territoire.

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En établissement
À la suite de l’approbation par le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) de l’établissement, la nouvelle ordonnance collective doit être envoyée à l’Ordre des pharmaciens du Québec. Cette ordonnance collective deviendra l’ordonnance collective applicable; la précédente sera retirée du site Web de l’Ordre des pharmaciens du Québec.

Hors établissement
À la suite de la signature de l’ordonnance collective par le ou les médecins, cette nouvelle ordonnance collective de contraception
hormonale doit être envoyée à l’Ordre des pharmaciens du Québec. Cette ordonnance collective deviendra l’ordonnance collective applicable; la précédente sera retirée du site Web de l’Ordre des pharmaciens du Québec.

Dans le domaine de la radiologie, il convient de faire une distinction entre l’acte de prescrire et celui de prendre une radiographie...

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