Rapport final - Enquête sur les mammographies

Le Collège des médecins du Québec confirme qu’il y avait un problème et recommande des améliorations à l’assurance qualité

27 mars 2012

Les résultats de l’enquête commandée par le comité exécutif du Collège des médecins du Québec afin de réviser la lecture de plus de 22 000 mammographies effectuées dans trois cliniques de Montréal et de Laval, entre 2008 et 2010, ont révélé qu’au total 109 cancers du sein ont été détectés et pris en charge, au fur et à mesure qu’ils étaient diagnostiqués.

« En novembre 2010, dès que nous avons appris qu’il ait pu y avoir possiblement des erreurs de diagnostics lors de lectures de mammographies, nous avons immédiatement mis sur pied cette enquête de révision afin de nous assurer que toutes les femmes ayant subi ces examens puissent avoir accès le plus rapidement possible aux traitements requis par leur condition », a rappelé le Dr Charles Bernard, président-directeur général du Collège. « Nous sommes conscients que cette enquête a suscité beaucoup d’inquiétude chez les femmes mais le rapport d’aujourd’hui nous confirme que nous devions faire cette enquête, et nous remercions les femmes de leur compréhension ». Par ailleurs, le médecin radiologiste à l’origine de l’enquête n’exerce plus depuis octobre 2010, soit avant que l’enquête n’ait été amorcée.

« Notre premier souci a toujours été de nous assurer que les femmes ayant passé ces mammographies soient informées, soutenues et accompagnées jusqu’à ce qu’elles aient obtenu tous les services et soins de santé dont elles avaient besoin », a affirmé le Dr Louise Charbonneau, enquêtrice pour le Collège des médecins.

« L’enquête nous a permis de constater que des améliorations pouvaient encore être apportées pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise », a ajouté le Dr Huguette Bélanger, enquêtrice. « En plus d’intensifier ce qui se fait déjà, nous avons formulé 10 recommandations additionnelles. Celles-ci visent essentiellement à permettre aux radiologistes en clinique privée d’être en lien formel, systématique et plus étroit avec des centres de référence dans le domaine afin d’obtenir une rétroaction et un soutien appropriés ».

Le rapport recommande principalement :

  • l’établissement d’un lien formel entre les centres de dépistage, les centres de référence et les cliniques privées de mammographies pour favoriser la rétroaction et le suivi de performance des centres de dépistage et des radiologistes y exerçant;
  • la nomination de quatre radiologistes experts pour couvrir l’ensemble du territoire québécois et assurer le suivi continu de l’assurance qualité de l’interprétation des mammographies;
  • la numérisation systématique et obligatoire de toutes les mammographies pour permettre une consultation immédiate des films si nécessaire.

« Le Collège suivra l’application des recommandations et a obtenu la confirmation de la collaboration de l’Association des radiologistes du Québec et du ministère de la Santé et des Services sociaux », a annoncé le Dr Yves Robert, secrétaire du Collège des médecins.

Enfin, l’enquête comportait un autre volet touchant un peu plus de 500 scanographies (C-T scan). Dans ce cas-ci, plutôt qu’une relecture, une démarche a été effectuée auprès de tous les médecins traitants afin d’évaluer la pertinence de revoir le résultat de cet examen diagnostic. Cela a amené à refaire l’examen chez 158 patients. Des recommandations sur les obligations de mise à niveau des appareils ont été formulées à l’intention des responsables de cliniques d’imagerie médicale et du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Les représentants du Collège remercient tous les collaborateurs qui ont été mobilisés dans le cadre de cette enquête, notamment les deux médecins enquêtrices, l’Association des radiologistes du Québec et les 41 radiologistes relecteurs, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec qui a rapidement autorisé les ressources pour mener à bien l’enquête, l’Agence de santé et des services sociaux de Laval qui a mis en place et administré le centre de coordination de l’enquête, les centres de référence qui ont fait preuve d’une disponibilité accrue auprès des femmes nécessitant des examens complémentaires ainsi que le personnel et la direction médicale des cliniques Radiologie Fabreville (Laval), Radiologie Jean-Talon Bélanger et Radiologie Domus Médica (Montréal).

Le rapport complet est disponible ici.

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Renseignements : Mme Leslie Labranche
Coordonnatrice aux relations publiques
Collège des médecins du Québec
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