Prévenir les délais diagnostiques indus
Source : Direction des enquêtes
Revue Le Collège (Automne 2004)
L’une des phobies du médecin est de commettre une erreur de diagnostic. En effet, la nature même de la profession et l’évolution de la technologie concourent à la recherche du diagnostic exact le plus rapidement possible. Malheureusement, des patients subissent des délais déraisonnables avant qu’un diagnostic grave leur soit communiqué, alors qu’ils auraient pu en être informés bien avant. Une telle situation a donné lieu à une enquête du syndic à la demande de la famille d’une patiente décédée.
À plusieurs reprises au cours d’une période de six semaines, une patiente, âgée de 59 ans, a consulté alternativement des médecins de la salle d’urgence d’un hôpital et son omnipraticien à son cabinet pour des douleurs épigastriques. Après des examens cliniques et diagnostiques, la seule étiologie identifiée était un reflux gastro-œsophagien confirmé par endoscopie. Une échographie abdominale a été demandée, mais elle ne pouvait avoir lieu que deux mois plus tard.
Lors d’une des consultations à la salle d’urgence de l’hôpital, une nouvelle radiographie de l’abdomen, interprétée le lendemain, a montré des épanchements pleuraux bilatéraux. Aucune note à ce sujet ne figure toutefois dans le dossier de l’hôpital. La patiente a revu son médecin traitant une semaine plus tard pour une douleur dorsale droite persistante. Après l’avoir examinée, le médecin a demandé une radiographie du gril costal, puis il a ajouté un relaxant musculaire à la médication en cours et noté que l’échographie abdominale demandée était prévue pour le mois suivant. Toutefois, même si le rapport anormal de la radiographie abdominale dont il avait reçu copie figurait bien dans le dossier de la patiente, le médecin n’a manifestement pas identifié l’apparition des épanchements pleuraux.
Deux semaines plus tard, la patiente a consulté un médecin d’un autre hôpital, qui a rapidement objectivé de l’ascite abdominale. L’investigation a mené à un diagnostic de carcinomatose péritonéale, dont la patiente est décédée trois semaines plus tard. Bien que l’issue eût été la même, il est déplorable que cette patiente ait été privée de l’analgésie appropriée pendant quelques semaines.
Après une enquête approfondie à la demande du frère de la patiente, le syndic a signalé au médecin de famille qu’il avait omis de prendre en charge et d’investiguer les épanchements pleuraux décrits à la radiographie abdominale, et lui a recommandé des moyens concrets pour prévenir la répétition d’un tel manquement. En outre, après avoir révisé le dossier d’enquête à la demande de la famille, le Comité de révision a recommandé une visite d’inspection professionnelle pour évaluer l’ensemble de l’exercice de ce médecin.
À la demande du syndic, le comité administratif du Collège a transmis au conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) de l’hôpital les informations obtenues en cours d’enquête et lui a demandé de réviser le mécanisme de relance des patients dont les films radiologiques ou les résultats de tout autre test comportaient des anomalies n’ayant pas été identifiées par le médecin de première ligne à l’urgence. Il a également demandé au CMDP de l’informer des moyens concrets déjà mis en place et de ceux devant être modifiés pour éviter qu’un patient subisse un délai diagnostique et thérapeutique à l’avenir.
Réviser son filet de sécurité
Le Collège a déjà recommandé à ses membres1 de réviser périodiquement leur filet de sécurité pour s’assurer de la solidité de chaque maille. Il rappelle ici (voir l’encadré) les diverses étapes devant être vérifiées ont trait à la réception du rapport, à l’interprétation du rapport par le médecin de même qu’à l’action requise et la communication avec le patient.
Pour ce qui est des investigations demandées par le médecin de la salle d’urgence d’un hôpital, il revient au CMDP de s’assurer de l’efficacité du mécanisme de validation de l’interprétation des médecins de première ligne par le radiologiste, le cardiologue ou l’hématologue, notamment, pour faire en sorte que toute anomalie significative soit identifiée, le patient rappelé et le suivi requis organisé.
1. « Délais diagnostiques indus : comment les prévenir », Le Collège, volume 38, no 3, octobre 1998, p. 26-27.
Assurer le filet de sécurité
Pour réviser leur filet de sécurité, les médecins doivent vérifier les mécanismes mis en place quant à la réception du rapport, à l’interprétation du rapport par le médecin de même qu’à l’action requise et à la communication avec le patient.
Quelles sont les questions à poser et à se poser au cours de cette démarche ?
A La réception
1. Les résultats des investigations que je demande me parviennent-ils tous rapidement au bon endroit ?
2. Lorsque je m’absente, mes rapports d’investigation sont-ils acheminés à un collègue qui sera en mesure de les recevoir et de les interpréter dans leur totalité ?
B L’interprétation et l’action requise
1. Quels moyens ai-je adoptés pour que le dossier de mon patient témoigne de l’étape cruciale que sont l’interprétation et l’action requise ?
Dans les cabinets de consultation, la plupart des médecins utilisent un tampon encreur permettant d’inscrire directement une interprétation sur la feuille du rapport. Le tampon encreur doit contenir les espaces nécessaires pour inscrire la date de réception du rapport (ce qui peut être fait par la secrétaire), le résultat, l’action prise, la signature ou les initiales du médecin et la date de l’interprétation.
D’autres médecins consignent plutôt leur interprétation dans les notes de suivi ; leur interprétation doit alors comporter les mêmes éléments que ceux inscrits sur la feuille du rapport.
2. Les directives que j’ai données à mon personnel m’assurent-elles que les résultats ne seront pas classés avant que je puisse les interpréter ni placés malencontreusement dans le dossier d’un autre patient ?
C La communication avec le patient
1. Comment puis-je m’assurer que le patient a été joint lorsque cela est nécessaire ?
Le personnel de soutien transmet souvent au patient les directives émanant du médecin. Chaque fois que cela est possible, il est alors recommandé que la personne ayant communiqué avec le patient inscrive la journée même une note au dossier.
Lorsque le médecin communique lui-même avec un patient ou qu’il effectue des démarches complémentaires — par exemple poursuivre l’investigation, orienter en spécialité ou obtenir une opinion verbale d’un consultant —, il doit décrire ces démarches au dossier.