10 NOVEMBRE 2015

L’objection de conscience

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L’entrée en vigueur prochaine de la Loi concernant les soins de fin de vie et l’arrêt du 6 février 2015 de la Cour suprême du Canada dans la cause Carter, reconnaissant le droit à l’aide médicale à mourir pour les patients, remet à l’avant-scène l’enjeu de l’objection de conscience du médecin.

Le Code de déontologie des médecins décrit les obligations du médecin à ce sujet :

« 24. Le médecin doit informer son patient de ses convictions personnelles qui peuvent l'empêcher de lui recommander ou de lui fournir des services professionnels qui pourraient être appropriés, et l'aviser des conséquences possibles de l'absence de tels services professionnels. Le médecin doit alors offrir au patient de l'aider dans la recherche d'un autre médecin. »

Le médecin a d’abord le devoir d’informer le patient, auquel le Code ajoute un devoir d’assistance. Ce dernier pose un problème plus aigu pour certains médecins qui, pour des actes comme l’avortement et l’aide médicale à mourir, y voient une obligation de complicité. Cette situation met ainsi en opposition les convictions du médecin avec celles du patient. Le défi est de concilier les valeurs du patient et les services auxquels il a droit, qui sont confirmés par les tribunaux, avec les devoirs d’un professionnel qui, s’il a droit à ses convictions, ne peut les imposer au patient. C’est dans la recherche de cette conciliation, en préservant l’intérêt du patient et le respect de ses droits, que le compromis d’imposer un devoir d’assistance s’est avéré le plus acceptable.

Le respect de l’objection de conscience du médecin se retrouve également dans l’article 31 de la Loi concernant les soins de fin de vie. Celui-ci précise que tout médecin qui refuse une demande d’aide médicale à mourir doit en aviser les instances responsables qui feront les démarches nécessaires pour trouver un médecin qui acceptera de traiter la demande.

La transmission de la demande d’un patient à une autorité du réseau de la santé qui pourra y donner suite apparaît donc comme l’ultime compromis pour respecter les droits du patient et ceux du médecin.

Mais l’objection de conscience à poser un acte correspond-elle à la fin d’une relation thérapeutique? La réponse est non. Ce n’est pas parce qu’un médecin a une objection de conscience à poser un acte que le lien thérapeutique établi avec le patient disparaît. Le patient aura toujours besoin d’un suivi médical pour tout ce qui ne concerne pas cette procédure en particulier.

L’objection de conscience est comprise et appliquée de façon variée partout dans le monde. Toutefois, un point semble faire l’unanimité : l’exercice de l’objection de conscience n’est pas et ne peut pas être interprété comme l’abandon du patient. La préservation du lien thérapeutique et humain entre un médecin et son patient doit aller au-delà des valeurs et des convictions.

Yves Robert, M.D.
Secrétaire
Collège des médecins du Québec


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Commentaires

La référence à un collègue en sachant très bien qu'il va poser un geste que l'on considère immoral est inacceptable.

Ce qui peut très bien l'être par contre c'est d'informer dès le début d'une relation thérapeutique que l'on refusera de poser ou de participer indirectement à certains actes.

Si nous avons l'obligation d'afficher dans notre salle d'attente qu'on va demander un paiement pour compléter un certificat, pourquoi n'informerions-nous pas de la même manière nos patients de nos balises ou limites morales ?

À ma connaissance, il y en a assez peu...

Louis  J. Berard, M.D.


Je crois qu'il y a une ambiguïté dans le concept d'objection de conscience si on veut l'appliquer à l'aide médicale à mourir. En effet, l'objection de conscience est le refus de commettre un acte que l'on juge immoral : l'interruption volontaire de la grossesse en est un exemple, l'enrôlement obligatoire dans l'armée un autre. Or, dans le cas de l'euthanasie, rebaptisée aide médicale à mourir, l'objection n'est pas de caractère moral. On peut en effet parfaitement accepter ce geste au nom de la compassion et en respect des valeurs de l'individu. Mais s'il y a une chose que l'on ne peut pas dire de l'euthanasie, c'est qu'il s'agit d'un acte médical. Toute la pratique médicale, qu'elle soit curative ou palliative, repose sur le principe de ne pas nuire et donc de toujours proposer des interventions dont le bénéfice attendu est plus grand que le risque encouru. Il est bien clair que nul ne connaît les conséquences de l'interruption de la vie. Toute hypothèse sur l'après de la mort appartient à la métaphysique et aux religions, pas à la médecine. Croire qu'un individu va cesser de souffrir parce qu'on aura mis fin à ses jours est juste cela : une croyance.

Que tant de médecins bien intentionnés acceptent d'agir comme si nous savions que la mort n'avait pas d'après pose certes une question de société. On ne pourra cependant pas échapper à cette réalité qu'en acceptant l'euthanasie, nous faisons un pari métaphysique qui n'a rien à voir avec la science et qui dénature notre profession.

Dominique Garrel, M.D.

Réponse : 

Bonjour Dr Garrel,

Je vous remercie d'avoir pris le temps de partager votre intéressante réflexion. Plusieurs aspects feraient matière à discussion sans nécessairement pouvoir apporter des réponses satisfaisantes à ce qui reste et restera un mystère.

Si l'objection de conscience ne s'appliquait pas à l'euthanasie, je peux témoigner du fait que présentement au Canada, à l'extérieur du Québec, c'est le sujet dominant dans la profession médicale à la suite de l'arrêt de la Cour suprême dans la cause Carter.

Si l'intervention médicale est basée sur l'acte de bienfaisance, une autre dimension prend de plus en plus d'importance dans la relation médecin-malade : c'est le principe de l'autonomie de la personne et du droit de chacun à décider pour lui-même et à disposer de son corps. Ce principe d'autonomie de la personne est consacré dans le Code civil du Québec. Ainsi, le majeur apte peut prendre une décision concernant des soins qui vont à l'encontre de son intérêt, et auxquels le médecin doit se soumettre. C'est le cas du refus de traitement. Ce refus de traitement ne met pas nécessairement fin à la relation thérapeutique; le médecin doit offrir les soins nécessaires auxquels le patient consent tout en n'offrant pas les soins auxquels il ne consent pas. Nous en avons eu un exemple frappant à l'automne dernier avec le cas Mayence, où un patient quadriplégique a volontairement décidé de ne plus se nourrir et de mettre fin à ses jours de cette façon avec l'assistance de l'équipe médicale qui devait, malgré tout, soulager ses souffrances tout en acceptant de ne plus l'alimenter, le tout sur ordre de la cour.

La pratique médicale au XXIe siècle n'est plus seulement d'appliquer le principe de « d'abord ne pas nuire ». La réalité est devenue beaucoup plus complexe et parfois l'intervention médicale devient de l'acharnement thérapeutique qui s'approche de la nuisance.

J'aime bien votre idée de dire qu'on ne sait pas si la souffrance s'arrête parce qu'on a mis fin à ses jours. Pour être honnête, la corrolaire est également vraie. Enfin, lorsque la mort est imminente et irréversible, ce qui est un des critères de la Loi pour considérer l'aide médicale à mourir, que la mort survient naturellement ou avec une aide, il est peu probable biologiquement que cela fera une différence après la mort qui surviendra de toutes façons.

Le médecin ne peut toutefois agir que dans la réalité d'aujourd'hui, de ce côté-ci de la vie avec les moyens bien limités, quoique sophistiqués, dont nous disposons. Et le patient a le droit  d'exprimer son point de vue sur la façon dont il entend terminer son passage sur terre. La place du médecin et le rôle de la médecine sont en mutation. Les références traditionnelles sont remises en question. À défaut de savoir si les réponses sont bonnes ou mauvaises, il faut au moins cheminer pour tenter d'identifier, tous ensemble avec les patients eux-mêmes, ce qui peut paraître les soins les plus appropriés.

Je vous remercie de contribuer à la réflexion qui ne fait que commencer.

Veuillez agréer l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Yves Robert, M.D. 


Dr Robert,

Dans votre éditorial, vous semblez croire qu’un médecin peut suivre un patient en fin de vie en ignorant son désir de se prévaloir de l’aide médicale à mourir en « déléguant » cet aspect à d’autres. C’est à mon avis terriblement mal comprendre la dynamique relationnelle qui se développe dans le traitement des grands malades. Un concept aussi fondamental que l’approche de la mort et la façon de l’aborder ne peut être évacué de la discussion avec un patient atteint d’une maladie grave. Une médecine de qualité, dont le collège se fait le défenseur, est unanimement décrite comme utilisant une approche bio-psycho-sociale. « Le patient aura toujours besoin d’un suivi médical pour tout ce qui ne concerne pas cette procédure en particulier » dites-vous? En fin de vie, qu’est-ce qui ne concerne pas cette « procédure en particulier »?

Avec l’adoption de la loi 20, il est totalement faux de prétendre que le médecin peut se réfugier derrière un compromis. Dans le contexte d’une maladie grave, l’euthanasie, c’est l’éléphant dans la pièce. Qu’il pose l’acte ou non, le problème pour le médecin qui reçoit la demande reste entier. Le paradigme a été changé. Qu’est-ce qu’un soin, maintenant? Je soigne mon patient qui veut mourir en l’hospitalisant en psychiatrie, ou je le soigne en lui injectant une dose létale de médicament? 

Pour moi, comme médecin, le problème n’en est pas un du respect de mes droits. C’est un problème de définition et de perception de la souffrance. On demande aux soignants de juger si la demande du patient est recevable ou non, à l’aide de critères inévitablement imprécis, particulièrement dans le cas des souffrances d’origine psychologique ou liées au sentiment de perte de dignité. C’est une illusion de croire qu’on ne fait que respecter la vision du patient. Le médecin, lui aussi, prend de facto la décision d’utiliser ou non un nouvel outil mis à sa disposition, qu’il réfère ou agisse lui-même. 

L’euthanasie en soi n’est que l’acte final de l’aide médicale à mourir. Toute la discussion préalable en fait invariablement partie. Un médecin ne peut refuser de discuter. Il n’y a pas de compromis possible, seulement beaucoup plus d’incertitude.            

Mathieu Brouillet
Omnipraticien, Rimouski. 

Réponse :

Bonjour Dr Brouillet,

J'aime bien votre approche globale du patient. Malheureusement, je dois dire qu'elle n'est pas comprise par tous nos collègues de la même façon. Mon éditorial sur l'objection de conscience vise à rappeler au médecin qu'il ne peut abandonner son patient. J'ai moi-même entendu, lors de conférences sur le sujet, des médecins affirmer qu'à partir du moment où un patient demandait une aide médicale à mourir, ils transféraient celui-ci à un collègue et mettaient fin à la relation thérapeutique.

Je suis tout à fait d'accord avec vous que le nouveau paradigme qu'implique l'inclusion de l'aide médicale à mourir comme un acte médical réservé, va considérablement augmenter le niveau d'incertitude dans la relation thérapeutique. Cela rendra l'exigence de communication franche et continue beaucoup plus grande entre le patient et son médecin ainsi qu'avec tous les acteurs impliqués. Un niveau de complexité additionnel sera bientôt atteint. Avec l'entrée en vigueur de la loi ou des récentes décisions de la Cour suprême du Canada dans la cause Carter, la société en général et la profession médicale en particulier auront mis le pied sur un tout nouveau continent inconnu.  Une exploration prudente de ce nouveau continent sera nécessaire.

Vous remerciant de vos sages commentaires, je vous prie d'agréer l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Yves Robert, M.D.