16 MARS 2018

L’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive (Mifegymiso) : des précisions s’imposent!

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Le régime combiné de mifépristone et de misoprotol (Mifegymiso), mieux connu du grand public sous le nom de « pilule abortive », est maintenant disponible au Québec. Ce médicament est indiqué pour les grossesses évolutives intra-utérines de 63 jours et moins d’âge gestationnel.

Le déploiement de ce nouveau traitement suscite des questions de la part des cliniciens. Le Collège des médecins du Québec réitère l’importance de tenir compte des directives cliniques qu’il a publiées en décembre 2017. Ces directives visent à encadrer les activités d’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive et les procédures qui y sont associées.

Pour faciliter la compréhension de tous, nous vous présentons quelques questions-réponses afin de clarifier le cadre normatif entourant cette pratique au Québec.

1. Est-ce que tous les médecins de la province peuvent offrir des avortements médicaux pratiqués à l’aide de la pilule abortive?

NON. Les médecins qui ne sont pas familiarisés avec les procédures d’avortement chirurgical et médical, qui n’y sont pas formés et ne sont pas compétents en la matière ne devraient pas recourir à ce médicament. Il ne s’agit pas simplement de prescrire la pilule abortive. L’avortement, qu’il soit médical ou chirurgical, implique :

  • un processus qui nécessite une évaluation médicale complète;
  • la disponibilité du plateau technique et d’imagerie médicale pour le bilan préavortement, certains examens (par exemple, l’examen ultrasonographique) étant nécessaires avant d’envisager la procédure;
  • un personnel capable de procéder au counseling;
  • la validation par le médecin d’un consentement libre et éclairé1;
  • un soutien approprié en assurant une disponibilité pour la prise en charge des complications courantes;
  • des procédures pour un arrimage avec un milieu hospitalier selon une entente préétablie;
  • le suivi approprié.
2. À quoi fait-on référence lorsqu’il est question de « médecins formés et compétents en matière d’avortement »?

Le médecin doit exercer dans les limites de sa compétence et dans les domaines où il a été formé2. L’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive s’inscrit dans un domaine de pratique, soit les interruptions de grossesse, pour lequel le médecin doit avoir une formation initiale (théorique et pratique) pour être compétent.

Ainsi, les médecins spécialistes en obstétrique-gynécologie auront reçu, durant leur formation postdoctorale, une formation sur les interruptions de grossesse, en lien avec leur spécialité.

Certains médecins de famille, quant à eux, auront réussi à acquérir les compétences et les connaissances en matière d’interruption de grossesse durant leur parcours (par exemple : lors d’un stage en clinique de planification des naissances) ou durant une formation postdoctorale (stage ou cours de perfectionnement en interruption de grossesse).

3. Le cadre normatif pour l’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive au Québec est-il différent du cadre existant dans d'autres provinces?

OUI. Dans le reste du Canada, les normes entourant la pratique des avortements peuvent être différentes de celles en vigueur au Québec, ce qui peut expliquer les questionnements entourant les conditions liées au déploiement du Mifegymiso.

En effet, l’organisation du système professionnel québécois fait en sorte que ce sont les ordres professionnels qui viennent circonscrire le cadre de pratique, dans le respect des obligations déontologiques et réglementaires encadrant l’exercice de la médecine, en conformité avec les dispositions du Code des professions.

Le fait de considérer les soins en matière d’avortement à l’aide de la pilule abortive selon un domaine de pratique ne s’applique pas uniquement à ces soins. Le document L’interruption volontaire de grossesse pratiquée à l’aide de la pilule abortive - Directives cliniques, réalisé par le Collège, vient en effet mettre en évidence, parmi l’ensemble des règles qui s’appliquent à l’exercice de la médecine, celles qui s’appliquent plus spécifiquement ou de manière particulière au domaine des interruptions de grossesse.

En conséquence, seul le médecin ayant reçu une formation initiale en matière d’avortement peut actuellement offrir les soins relatifs à l’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive.

Et ce principe de formation et de compétence s’applique dans tous les domaines de la médecine au Québec.

4. Est-ce qu’une formation en ligne sur l’avortement médical répond aux exigences de formation et permet d’offrir des soins en matière d’avortement pratiqué à l’aide de la pilule abortive?

NON. La participation à une formation en ligne permettant d’acquérir des connaissances sur l’avortement médical est certes encouragée, mais elle ne permet pas à elle seule d’acquérir les compétences et l’expérience clinique en matière d’avortement pour bien soutenir l’échange et le partage d’information concernant les différentes options de traitement.

Le médecin qui souhaite exercer dans le domaine des interruptions de grossesse doit avoir d’abord réussi une formation théorique et pratique, laquelle comporte des séances de démonstration et d’observation de même que des séances pratiques avec observation directe par un superviseur.

Tout médecin (autre que celui déjà formé initialement en matière d’interruption de grossesse) qui entreprend une pratique en avortement, tant médical que chirurgical, doit en informer le Collège puisqu’il s’agit d’une modification de son exercice pouvant entraîner l’imposition d’un stage de formation.

Dans le cas des médecins déjà formés en matière d’interruption de grossesse et qui exercent dans ce domaine, l’arrivée d’une nouvelle option thérapeutique telle que la pilule abortive suppose que ces médecins doivent obligatoirement acquérir de nouvelles connaissances3. Pour ce faire, certaines organisations scientifiques offrent des formations en ligne ou présentielles. Des formations spécifiques sur le sujet peuvent aussi être offertes lors de congrès ou par les fédérations et associations médicales. Il revient au médecin de déterminer quelle ressource pourra répondre plus spécifiquement à ses besoins d’apprentissage.

5. Pour le médecin formé initialement en matière d’interruption de grossesse, est-ce que la réussite d’une formation en ligne sur l’avortement médical est obligatoire afin de prescrire la pilule abortive au Québec?

NON. Actuellement, au Québec, le médecin n’a pas à détenir une certification obligatoire pour pouvoir prescrire un médicament. Il a pour obligation d’être formé, compétent, capable d’assurer les soins requis par l’état du patient et de veiller à ce que les soins et les traitements soient donnés dans un environnement répondant à l’ensemble des normes applicables à l’exercice de la médecine.

Malgré le caractère non obligatoire d’une certification ou d’une formation en matière d’avortement médical, toute formation accréditée permettant une mise à niveau des connaissances est encouragée par le Collège, à condition que cette formation tienne minimalement compte du cadre normatif applicable au Québec4 et des normes en matière de développement professionnel continu des médecins5.

6. Je désire offrir des soins en matière d’avortement et limiter mes interventions d’interruption de grossesse à la prescription de la pilule abortive. Dois-je nécessairement avoir une formation initiale (théorique et pratique)?

OUI. Bien que certains médecins puissent limiter leurs interventions à certaines procédures (par exemple, la prescription de la pilule abortive), une formation théorique et pratique couvrant l’ensemble des procédures pour les interruptions de grossesse est requise. Les connaissances acquises permettront au médecin de déterminer avec compétence la procédure la plus appropriée pour chacune de ses patientes.

La patiente consulte d’abord pour interrompre une grossesse non désirée. Grâce à ses connaissances acquises et à son expérience dans le domaine, le médecin sera apte à répondre aux questions de cette dernière et à déterminer, avec compétence, la procédure la plus appropriée : pour certaines femmes, le choix de l’avortement chirurgical sera préférable, alors que pour d’autres, l’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive sera une option.

7. Je suis un médecin de famille qui pratique en clinique sans rendez-vous. Je traite régulièrement des patientes présentant une fausse couche. Je me sens donc à l’aise de recourir à la pilule abortive dans leur cas, ou pour une patiente désireuse d’interrompre sa grossesse. Est-ce réalisable?

NON. Le Mifegymiso n’est pas indiqué pour mettre fin à une grossesse déjà interrompue (grossesse arrêtée, fausse couche). Il ne faut pas confondre l’avortement médical par Mifegymiso et la prise en charge médicale d’une fausse-couche (avec misoprostol seulement).

L’avortement médical pratiqué à l’aide de la pilule abortive, au même titre que l’avortement chirurgical, doit être offert par un professionnel et des équipes dédiés à l’avortement et à la santé des femmes. L’avortement médical par Mifegymiso comporte des aspects importants qui ne doivent pas être escamotés et qui cadrent peu avec le contexte de consultation en sans rendez-vous : évaluation complète, soutien pour le choix de la meilleure technique d’avortement, soutien psychologique, contraception future, prise en charge des complications, suivi, etc.

Le médecin non familiarisé avec le domaine des interruptions de grossesse et exerçant dans un contexte de sans-rendez-vous ou à l’urgence devrait orienter la patiente vers les ressources compétentes de la région (par exemple : clinique de planification des naissances, obstétriciens-gynécologues d’un établissement, etc.).

8. Est-ce que la pilule abortive peut être obtenue directement à la pharmacie, sans ordonnance?

NON. L’interruption de grossesse constitue une activité qui relève du champ d’exercice de la médecine. Il est utile de rappeler que l’avortement médical par Mifegymiso doit être différencié de la contraception orale d’urgence.

La contraception orale d’urgence est utilisée après des rapports sexuels, mais avant la nidation. Il s’agit d’une méthode contraceptive qu’une femme peut utiliser dans les premiers jours suivant un rapport sexuel non protégé pour prévenir une grossesse non désirée. Ce traitement d’urgence peut être obtenu auprès d’un pharmacien, sans ordonnance.

Pour toute question entourant ces activités interprofessionnelles, vous pouvez communiquer avec l’Ordre des pharmaciens du Québec ou avec le Collège des médecins du Québec. Ces ordres collaborent activement afin de faciliter la compréhension des normes professionnelles qui entourent la prescription et la distribution de la pilule abortive.

9. Est-ce que les soins en matière d’avortement réalisé à l’aide de la pilule abortive sont réservés aux ressources qui offrent déjà des services d’avortement (cliniques de planification familiale, cliniques d’IVG6, etc.)?

Il n’est pas de la juridiction du Collège des médecins de déterminer le lieu où peuvent se dérouler les activités d’avortement au Québec. Il s’agit d’une organisation des soins qui relève principalement du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Il faut admettre que l’expertise en matière d’avortement et les contextes favorables à cette pratique se retrouvent le plus souvent dans les ressources qui offrent déjà des services d’avortement.

Pour le Collège, quel que soit le lieu où il exerce, le médecin doit respecter ses obligations déontologiques et réglementaires en matière de tenue de cabinet, de gestion des médicaments et des produits, d’accessibilité au matériel et aux équipements de même qu’en ce qui concerne leur entretien, la gestion des déchets biomédicaux, etc.7

10. Dans le cadre de notre clinique de planification des naissances, nous travaillons en équipe multidisciplinaire. Nous envisageons de mettre en place des ordonnances collectives afin que les infirmières soient habilitées à exécuter les ordonnances et à distribuer la pilule abortive. Ainsi, l’évaluation, le counseling et la distribution de la pilule abortive pourraient être réalisés par l’infirmière, sans que le médecin n’intervienne auprès de la patiente. Est-ce réalisable?

NON. Il est conseillé que les soins d’avortement soient dispensés au sein d’une équipe de professionnels qualifiés dans le domaine, à même de soutenir la patiente dans sa démarche. Néanmoins, il est utile de rappeler que l’interruption de grossesse constitue une activité qui relève du champ d’exercice de la médecine. L’ordonnance collective ne peut être utilisée aux fins d’un traitement par la pilule abortive, car un diagnostic est préalablement requis avant que ces traitements ne soient administrés.

Afin de favoriser un exercice médical de qualité, le médecin doit nécessairement procéder à l’évaluation de la patiente qui consulte pour une interruption de grossesse. Il est en effet de sa responsabilité de s’assurer du diagnostic, du consentement libre et éclairé de la femme en plus d’établir le plan de traitement personnalisé.

Il est utile de souligner l’importance de la contribution des infirmières et des autres membres de l’équipe interdisciplinaire dans le processus des soins en matière d’avortement. Dans ce contexte, l’infirmière peut évaluer la condition physique et mentale de la femme, dépister des ITSS8, initier des mesures diagnostiques selon une ordonnance individuelle ou collective (par exemple : effectuer les prélèvements du bilan pré-IVG ou procéder à une échographie pour déterminer l’âge gestationnel). 

Néanmoins, dans l’éventualité où un avortement médical réalisé à l’aide de la pilule abortive serait envisagé, l’échographie devrait permettre de rechercher ou d’exclure d’autres situations cliniques (grossesse extra-utérine, anomalies, etc.). Dans ce contexte, et afin d’assurer une sécurité accrue pour les patientes, cette procédure diagnostique devra être réalisée par un médecin compétent (tel qu’un médecin ayant réussi une formation en échographie ou un radiologiste).

Pour toute question entourant ces activités interprofessionnelles, vous pouvez communiquer avec l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec ou avec le Collège des médecins du Québec. Ces ordres collaborent activement afin de faciliter la compréhension du cadre normatif qui entoure l’interdisciplinarité.

11. À quoi fait-on référence lorsqu’il est question, dans les directives cliniques publiées par le Collège à ce sujet, de « l’intention du Collège de faire évoluer la pratique en matière d’avortements réalisés à l’aide de la pilule abortive »?

La pratique de la médecine au Québec est modulée par des mécanismes de régulation existants, tel que présentés dans ce document. Il a donc été nécessaire d’en tenir compte lors de l’élaboration des directives cliniques portant sur la pilule abortive.

D’autres éléments méritent d’être analysés afin d’offrir une perspective élargie du cadre de pratique qui entoure les soins en matière d’avortement médical : le rôle des infirmières praticiennes spécialisées, le recours à la télémédecine, etc. 

L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l’Ordre des pharmaciens du Québec et le Collège des médecins du Québec souhaitent poursuivre leur collaboration afin de permettre l’évolution de cette pratique. 

Ainsi, grâce aux données recueillies après la première année d’utilisation de la pilule abortive, et avec la collaboration des professionnels visés par ces soins, il sera possible d’entrevoir l’atteinte de cet objectif.

Pour en savoir davantage…

L’interruption volontaire de grossesse pratiquée à l’aide de la pilule abortive – Directives cliniques
Code de déontologie des médecins 
Règlement sur les stages et les cours de perfectionnement pouvant être imposés aux médecins 
Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin 
Le Code d'éthique du Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins
Loi sur les infirmières et les infirmiers
Le champ d’exercice et les activités réservées des infirmières et infirmiers

______________________________

1 Code de déontologie des médecins, art. 28.
2 Code de déontologie des médecins, art. 42.
3 Code de déontologie des médecins, art. 44.
4 En l’occurrence, les normes inscrites dans les directives cliniques L’interruption volontaire de grossesse pratiquée à l’aide de la pilule abortive, publiées par le Collège des médecins du Québec en décembre 2017.
5 Ces normes peuvent être consultées dans le document intitulé Le Code d’éthique du Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins.
6 IVG : Interruption volontaire de grossesse.
7 En vertu du  Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin.
8 ITSS : Infections transmissibles sexuellement et par le sang.