Soins en établissement : quand doit-on remplir une feuille sommaire?

Le Collège a récemment apporté des précisions concernant la rédaction de la feuille sommaire en établissement, sujet abordé dans le guide La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés.

Utilité de la feuille sommaire

La feuille sommaire revêt une importance particulière dans les centres hospitaliers :

• Elle permet aux médecins et autres professionnels de prendre rapidement connaissance des circonstances entourant un épisode de soins et des principaux événements qui l’ont marqué.
• Elle est le principal outil de communication entre le centre hospitalier et les milieux extrahospitaliers pour assurer une continuité de soins diligente et sécuritaire.
• Elle permet aux archivistes des établissements de codifier les principales affections aux fins de statistiques et d’évaluation de la qualité de l’acte médical.

Circonstances où la feuille sommaire doit être remplie

La feuille sommaire doit être remplie dans les situations suivantes :

• Au terme d’une hospitalisation de courte ou de longue durée, même si celle-ci se termine par le décès du patient.
• Lors d’une chirurgie d’un jour. Même si, dans cette situation, l’épisode de soins dure moins de 24 heures, l’état de santé parfois précaire qui en découle doit être connu du médecin et des autres professionnels qui auront à effectuer un suivi en externe. De plus, si l’état du patient nécessite qu’il se présente à la salle d’urgence dans les heures suivant l'intervention chirurgicale, le personnel soignant, qui n’aura pas encore accès au contenu du protocole opératoire, pourra consulter rapidement la feuille sommaire pour se faire une idée du problème.
• Lors d’une intervention en centre de médecine de jour. Elle doit être remplie et signée même si une seule rencontre est prévue. Lorsque le patient est appelé à s’y présenter plus d’une fois, selon la situation clinique, la feuille sommaire doit être remplie et signée initialement, puis à la fin de l’épisode de soins, ainsi que périodiquement, soit aux 3 à 6 mois, selon le jugement clinique, si l’épisode de soins se prolonge ou selon l’évolution clinique du patient. En tenant la feuille sommaire à jour, on s’assure de transmettre toutes les informations pertinentes au personnel soignant à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement. Compte tenu de ces variations, la feuille sommaire doit contenir essentiellement les informations les plus pertinentes à l’intervention effectuée.

Pour plus de détails, consultez le guide La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés.