L’examen des tissus placentaires

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L’examen anatomopathologique du placenta peut permettre de déceler des troubles récurrents de la grossesse et de comprendre certains événements antépartum, intrapartum et néonataux. Cet examen permet notamment d’améliorer la prise en charge des grossesses futures pour les femmes présentant des conditions à risque.

État de la situation

Une circulaire ministérielle de juillet 2017 proposait que « seuls les placentas pour lesquels une analyse est requise doivent être acheminés au laboratoire d’anatomopathologie », en plus d’inclure des recommandations en matière de récupération du placenta à des fins personnelles.

Plusieurs médecins ont sollicité l’opinion du Collège des médecins afin de mieux cerner leurs responsabilités et obligations en matière d’examen du placenta dans le contexte où des politiques de triage à même la salle d’accouchement pourraient être mises en place dans les établissements.

Pertinence de l’analyse systématique des placentas par le pathologiste

La plupart des placentas ne présentent pas d’anomalies particulières, lorsqu’ils sont issus d’une grossesse normale sans anomalie fœtale et d’un accouchement à terme sans complications pour la mère et son nouveau-né. Parce qu’ils constituent un enjeu d’utilisation des ressources, l’envoi systématique des placentas, de même que leur entreposage au laboratoire d’anatomopathologie, sont dorénavant remis en question. Ainsi, en réponse à ces enjeux, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)1 vient d’émettre différentes recommandations, notamment la mise en place d’un système de triage réalisé à la salle d’accouchement par le médecin accoucheur, permettant de reconnaître les conditions cliniques prédéfinies constituant une indication de transmission du placenta au laboratoire d’anatomopathologie aux fins d’analyse.

La mise en place éventuelle de politiques qui soutiendraient cette procédure soulève néanmoins des questions de la part des médecins. Ainsi :

  • À qui revient la responsabilité de cette évaluation et quelles sont les attentes professionnelles qui en résultent?
  • S’il ne répond pas aux conditions préétablies, un spécimen placentaire peut-il faire l’objet d’un refus de la part du laboratoire d’anatomopathologie?

C’est dans ce contexte que s’inscrit la présente publication, en rappelant le rôle premier du médecin, soit celui d’offrir des soins de qualité à la femme et au nouveau-né, dans le respect de ses obligations déontologiques et réglementaires.

La pratique actuelle : l’examen sommaire visuel des tissus placentaires

La rétention de produits de conception est l’une des causes de l’hémorragie post-partum et d’infection. L’examen visuel du placenta est une norme reconnue dans la pratique obstétricale. Le premier objectif de cet examen par le médecin accoucheur est de s’assurer rapidement de l’intégrité des membranes et du placenta après l’accouchement.

Ainsi, le médecin accoucheur procède à un examen sommaire du tissu placentaire à la salle d’accouchement, et précisera par la suite toute anomalie au dossier. Il doit aussi documenter les éléments suivants au dossier obstétrical2 :

Cordon ombilical :

  • présence de circulaires et type (lâches, serrés);
  • présence de circulaires, moment de la coupure du cordon (pendant l’accouchement ou après l’accouchement);
  • présence d’un nœud.

Placenta :

  • heure de délivrance;
  • type d’évacuation (spontanée, manuelle);
  • masse;
  • nombre de vaisseaux ombilicaux;
  • nécessité de révision utérine.

Dans la majorité des pratiques actuelles, la transmission des placentas au laboratoire d’anatomopathologie se fait de façon systématique. Il revient alors au laboratoire d’anatomopathologie, sous la responsabilité du pathologiste3, de procéder à un examen et aux autres activités (dissection, échantillonnage). Certains tissus placentaires ne nécessitent qu’un examen macroscopique, selon la situation clinique ou selon les procédures en vigueur approuvées par les pathologistes du milieu. Au terme de ces procédures, un rapport d’examen macroscopique des tissus placentaires est rédigé et inséré dans le dossier médical de la mère.

Un triage à même le laboratoire d’anatomopathologie permet de cibler les conditions placentaires, maternelles, fœtales, néonatales prédéterminées pour lesquelles un examen histopathologique est indiqué, selon des critères établis4.

Lorsque la condition le requiert, un rapport d’anatomopathologie plus complet sera rédigé, en tenant compte des constatations de l’examen histopathologique réalisé.

Processus de triage pour orienter la transmission des tissus placentaires au laboratoire d’anatomopathologie

Dans la perspective où il reviendrait au médecin accoucheur de distinguer les tissus placentaires qui nécessitent un examen plus complet, il est recommandé de mettre en place un processus de triage préalable, à même la salle d’accouchement.

Rôle et responsabilités du médecin à l’égard du triage

Le médecin joue un rôle de premier plan dans la procédure de triage. Il est responsable d’évaluer les conditions maternelles, fœtales et néonatales, en plus de détecter les anomalies placentaires, afin de relever les éléments qui pourraient justifier de procéder à un examen plus précis (macroscopique) et/ou plus complet (histologique).

Le Collège est d’avis que le triage est ici sous la responsabilité du médecin, qui se trouve en meilleure position pour déterminer les conditions périnatales constituant une indication de transmission du placenta au laboratoire, en plus de devoir statuer sur la présence ou non d’anomalies des tissus placentaires. En conséquence, le médecin accoucheur devra évaluer les tissus placentaires en procédant à un examen morphologique (aussi appelé examen de triage), afin de détecter les anomalies pour lesquelles la transmission du placenta pourrait être indiquée.

Pour être efficace, ce système de triage nécessite une collaboration entre les différents professionnels de l’équipe de soins, particulièrement les infirmières, les technologistes médicaux, les médecins œuvrant en périnatalité et les pathologistes.

Les médecins qui assurent le suivi du nouveau-né ou de la mère jouent aussi un rôle important, car c’est à eux que revient la responsabilité de repérer les conditions néonatales et post-partum constituant une indication de procéder à l’examen anatomopathologique du placenta.

Évaluation des tissus placentaires 

Afin de détecter les anomalies du disque placentaire, des membranes ou du cordon, tout placenta doit être soumis à un examen.

Cet examen peut être réalisé au laboratoire, sous la responsabilité du pathologiste (examen macroscopique) ou par le médecin accoucheur (examen morphologique en salle d’accouchement).

Normes en matière d’examen macroscopique du placenta par le personnel de laboratoire d’anatomopathologie (sous la responsabilité du pathologiste)
Les normes en matière d’examen macroscopique du placenta par le pathologiste et le personnel de laboratoire d’anatomopathologie sont bien établies.
Normes en matière d’examen morphologique du placenta par le médecin accoucheur

Selon les données probantes5, l’examen morphologique par le médecin accoucheur devrait inclure minimalement les éléments suivants :

Cordon ombilical :

  • longueur totale du cordon et diamètre approximatif; 
  • nombre de vaisseaux ombilicaux;
  • insertion du cordon ombilical (centrale, marginale, vélamenteuse);
  • couleur;
  • autres anomalies (p. ex. : nœud, enroulement anormal, thrombose, hématome, œdème).

Disque placentaire :

  • estimation des dimensions;
  • estimation du poids du disque placentaire;
  • intégrité de la surface maternelle;
  • anomalies morphologiques particulières et localisation (p. ex. : hématome, zones infarcies, calcification, multilobé, dépôt de fibrine).

Membranes :

  • apparence, couleur et texture des membranes;
  • intégrité des membranes;
  • insertion;
  • anomalies des membranes (p. ex. : décoloration, odeur anormale).

Les compétences

Afin de bien saisir les anomalies et les variations affectant le placenta, le médecin accoucheur qui procède à l’examen morphologique des tissus placentaires doit être formé et compétent. Il doit posséder la connaissance des paramètres de normalité de l’anatomie placentaire, des procédures d’examen, de l’appréciation entourant les différentes mesures morphologiques de même que des conditions associées aux anormalités des tissus placentaires6.

Pour ce faire, le médecin accoucheur doit s’assurer de parfaire ses connaissances au moyen d’une formation adéquate.

Conditions cliniques pour fin d’examen anatomopathologique du placenta

Selon le consensus d’experts7, et dans le contexte de la pratique au Québec, l’INESSS recommande une liste de 21 conditions maternelles, 15 conditions placentaires et 13 conditions fœtales et néonatales pour lesquelles un examen anatomopathologique peut être réalisé (annexe 1).

Cette liste est non restrictive et ne peut remplacer le jugement du médecin. Le médecin doit en effet reconnaître ses limites et il lui revient de recourir aux examens qu’il juge nécessaires pour le bien de la parturiente, du nouveau-né et des grossesses à venir.

La non-transmission des placentas aux fins d’analyse

Selon les recommandations émises par l’INESSS, en l’absence d’anomalies à l’examen morphologique du placenta et de conditions maternelles, fœtales et néonatales prédéterminées, le médecin peut choisir de ne pas transmettre le placenta au laboratoire d’anatomopathologie. Le placenta doit alors être conservé pour une durée minimale, selon les politiques en vigueur dans l’établissement (manipulation, étiquetage, procédure de conservation, etc.). Il est recommandé que les placentas ne nécessitant pas d’examen anatomopathologique soient entreposés à 4 °C (ne pas congeler) pendant au moins 7 jours avant d’être éliminés, et ce, afin d’en assurer la disponibilité en cas de détérioration inattendue de la condition maternelle ou néonatale8.

Les parents devraient être informés de cette décision et des procédures mises en place par l’établissement.

La tenue des dossiers 

La documentation de l’examen morphologique du placenta

L’examen morphologique des tissus placentaires par le médecin accoucheur vise à détecter les anomalies du disque placentaire, des membranes ou du cordon. Les résultats de cet examen devraient être consignés au dossier médical de la mère et, idéalement, transférés au dossier de l’enfant avec les autres informations pertinentes9.

La documentation du processus décisionnel entourant le triage

Les résultats du processus de triage doivent être consignés dans le dossier médical de la mère et du nouveau-né.

Une note à cet effet peut être inscrite au dossier ou au formulaire relatif à l’accouchement. Certains milieux ont déjà mis en place une politique de transmission sélective des placentas et proposent un outil d’aide à la décision. Le plus souvent, il s’agit d’un formulaire listant la présence ou l’absence des conditions recherchées, en plus d’un nomogramme pour la documentation de l’examen morphologique des tissus placentaires.

La décision de ne pas transmettre le placenta aux fins d’analyse pathologique doit être bien documentée, compte tenu de l’importance de la traçabilité des tissus placentaires.

La requête d’examen en anatomopathologie

À l’image de toute demande de consultation, le médecin qui adresse une demande d’examen en anatomopathologie (équivalent d’une consultation auprès du pathologiste) doit fournir le maximum d’informations pertinentes nécessaires à l’interprétation des résultats anatomopathologiques, dans le respect des normes en vigueur sur la tenue des dossiers10.

Ainsi, toute demande d’examen anatomopathologique doit comporter la mention du lieu d’origine (domicile, unité des naissances, bloc opératoire, etc.) et les renseignements sur l’identité de la patiente (nom, prénom, adresse, sexe, date de naissance, numéro d’assurance maladie, numéro du dossier hospitalier), la date du prélèvement, la mention de l’intervention pratiquée, la nature et la provenance du spécimen et tout autre renseignement clinique pertinent11.

Outre ces informations, le médecin requérant doit préciser la nature de l’examen demandé et fournir les renseignements cliniques pour l’examen des tissus placentaires, notamment :

  • la gestation;
  • la présence d’une grossesse unique ou multiple;
  • la voie d’accouchement (vaginale, césarienne);
  • toutes conditions relatives aux antécédents maternels, à la grossesse, au travail et à l’accouchement qui sont jugées pertinentes;
  • le poids du nouveau-né à la naissance;
  • le score d’Apgar;
  • toutes conditions fœtales et néonatales jugées pertinentes;
  • les raisons entourant la demande d’examen en anatomopathologie.

Ces renseignements doivent être authentifiés par l’identification, le numéro de permis et la signature du médecin requérant.

En conclusion

Selon les données recensées et les experts consultés par l’INESSS, il existe un certain consensus selon lequel une politique de triage pour la transmission des placentas au laboratoire permettrait une utilisation plus judicieuse des ressources en anatomopathologie.

En contrepartie, il reviendrait au médecin accoucheur d’assumer la responsabilité du triage, en procédant à la révision des conditions maternelles, fœtales et néonatales prédéterminées, y compris celle de réaliser l’examen morphologique des tissus placentaires.

À retenir
  • Tout placenta doit nécessiter un examen morphologique, réalisé par le médecin accoucheur, ou un examen macroscopique, réalisé par le pathologiste. Il est nécessaire de retrouver les éléments de cet examen au dossier de la mère et, idéalement, au dossier du nouveau-né.
  • En l’absence d’anomalies à l’examen morphologique du placenta et de conditions maternelles, fœtales et néonatales prédéterminées, le médecin accoucheur peut choisir de ne pas adresser une requête au pathologiste pour que soit réalisé un examen au laboratoire. Le processus décisionnel entourant le triage devrait être consigné au dossier, assurant ainsi la traçabilité du spécimen.
  • Les conditions cliniques constituant une indication de transmission du placenta au laboratoire d’anatomopathologie ne sont pas exclusives et doivent être utilisées comme outil d’aide à la décision et ce, selon le jugement clinique.
  • En tout temps et en toutes circonstances, le médecin doit faire primer ses obligations déontologiques envers les patients. Il est entendu que ni l’évaluation ni l’investigation appropriée ne doivent être limitées en raison des politiques en vigueur.
Pour en savoir davantage

Code de déontologie des médecins - Collège des médecins du Québec
La tenue des dossiers en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés – Collège des médecins du Québec
Règlement sur l'organisation et l'administration des établissements – Gouvernement du Québec
Liste des indications pour un examen microscopique du placenta. Manuel des médecins spécialistes. Service de laboratoire en établissement –  
Pertinence et indications de transmission des prélèvements au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Le placenta. Avis – INESSS
 

ANNEXE 1
Conditions cliniques constituant une indication de transmission du placenta au laboratoire d’anatomopathologie aux fins d’analyse (source : INESSS)
Conditions maternelles (n = 21)
  • Absence de suivi de grossesse / suivi de grossesse sous-optimal ou inadéquat
  • Troubles hypertensifs non contrôlés (hypertension, pré-éclampsie, éclampsie, HELLP syndrome)
  • Diabète non contrôlé (gestationnel ou non)
  • Maladie auto-immune active
  • Thrombophilie
  • Coagulopathie maternelle
  • Cancer connu, malignité
  • Autre maladie ou condition maternelle préoccupante pour la santé de la mère ou de l’enfant (selon le jugement clinique)
  • Fièvre périnatale, sepsis ou infection (incluant chorioamnionite et funiculite)
  • Préoccupations cliniques relatives à une infection contractée en cours de grossesse (p. ex. : VIH, CMV, syphilis, infection primaire au VHS, toxoplasmose, rubéole)
  • Complications de grossesse inexpliquées ou récurrentes
  • Rupture prolongée des membranes (> 24 heures)
  • Décollement placentaire (placenta abruption)
  • Saignements vaginaux inexpliqués ou excessifs (> 1 000 cm3 / 1 L)
  • Interruption de grossesse pour raison médicale
  • Traumatisme maternel sévère (selon le jugement clinique)
  • Toxicomanie
  • Oligohydramios sévère
  • Méconium épais ou visqueux
  • Confirmation d’une anomalie placentaire découverte en cours de grossesse
  • Procédure invasive avec suspicion de lésion placentaire (p. ex. : prélèvement de villosités choriales)
Conditions fœtales ou néonatales (n = 13)
  • Mort fœtale ou néonatale
  • Souffrance fœtale ou néonatale, conditions critiques à la naissance, transfert ou admission à l’unité des soins intensifs en néonatalogie (USIN)
  • Anomalie congénitale ou dysmorphie d’étiologie inconnue
  • Prématurité (< 37+0 semaines)
  • Retard de croissance intra-utérin (< 10e centile)
  • Hydrops fetalis (anasarque fœtal, fœto-placentaire ou néonatale)
  • Fièvre, infection ou sepsis
  • Convulsions, signes neurologiques
  • Croissance asymétrique
  • Grossesse multiple avec fœtus de même sexe et chorionicité indéterminée ou monochorionique
  • Croissance discordante des jumeaux (variation du poids à la naissance > 20 %)
  • Lyse d’un jumeau au-delà du 1er trimestre
  • Évaluation anormale du Ratio S/D de l’artère ombilicale par Doppler
Conditions placentaires (n = 15)
  • Adhérence morbide du placenta (placenta accreta, increta, percreta)
  • Anomalies du disque placentaire
Taille ou poids anormal (pour l’âge gestationnel)
Hématome rétroplacentaire 
Infarctus
Masse
Œdème
Thrombose vasculaire
Couleur anormale, pâleur, opacification
Amnios nodosum (nodules)
Odeur inhabituelle
  • Anomalies du cordon ombilical
Enroulement anormal (> 4 tours/10 cm; ou < 1 tour/10 cm)
Absence de gelée de Wharton
Tortion
Vrai nœud (si condition associée)
Longueur de < 32 cm

______________________________

1 INESSS (2019). Pertinence et indications de transmission des placentas au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Avis 
2 Formulaire du ministère de la Santé et des Services sociaux. Feuille 7. Dossier obstétrical. Travail, accouchement, évaluation du nouveau-né et évolution de la mère.
3 Dans le contexte professionnel actuel, les activités effectuées dans le cadre de l’examen macroscopique sont réalisées par un pathologiste. Un règlement est actuellement en voie d’être adopté afin de permettre que les technologistes médicaux qui détiennent une certification en macroscopie puissent assumer ces activités en toute autonomie. 
4 Un examen histopathologique est indiqué selon une liste d’indications préconisant un examen plus complet (microscopique). Les codes d’acte pour la facturation de la RAMQ proposent une liste d’indications pour l’examen microscopique du placenta. Source : Manuel et guide de facturation RAMQ. Service de laboratoire en établissement (SLE).
5 INESSS (2019). Pertinence et indications de transmission des placentas au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Avis.
6 INESSS (2019). Pertinence et indications de transmission des placentas au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Le placenta. Avis.
7 INESSS (2019). Pertinence et indications de transmission des placentas au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Le placenta. Avis.
8 Idem.
9 Idem.
10 Collège des médecins du Québec (2005). La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. Guide d’exercice.
11 Idem.
12 INESSS (2019). Pertinence et indications de transmission des placentas au laboratoire d'anatomopathologie aux fins d'analyse. Le placenta. Avis. Tableau 2, p-24-25.

Dernière mise à jour : 7 juin 2019