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Rappel important sur les niveaux de soins

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Dans le contexte actuel d'urgence sanitaire, le Collège des médecins du Québec estime important d'apporter des précisions à l’avis conjoint OIIQ-CMQ intitulé Directive gouvernementale concernant les niveaux de soins, diffusé le 15 avril dernier.

Le niveau d’intervention médicale (NIM) ou niveau de soin est un outil de communication pour les équipes de soins soucieuses d’offrir des soins continus tout en respectant les volontés du patient. Il est purement indicatif et n’est pas contraignant. Le NIM doit être révisé régulièrement et adapté à chaque changement important de l’état de santé de la personne.

Le NIM est déterminé d’un commun accord, après délibération, entre le patient, ou son représentant s’il est inapte à consentir, et le médecin dans le but de concilier les objectifs de soins (guérison, stabilisation ou confort et accompagnement vers la fin de la vie) avec le projet de vie du patient. Ainsi, lors de la discussion sur les NIM, le médecin doit proposer un objectif de soins médicalement approprié, qui tient compte de l’état clinique du patient et de ce qui est important pour lui. Le patient, ou son représentant, peut y consentir ou bien refuser l’objectif de soin proposé, auquel cas le dialogue se poursuit. Le médecin ne doit offrir que les soins qu’il juge appropriés. Il doit, le cas échéant, éviter de céder aux exigences du patient, du représentant ou des proches qui ne seraient pas dans l’intérêt du patient, reconnaître leur détresse et leur proposer du soutien.

Ainsi, le NIM n’est pas un document à cocher par lequel le patient ou son représentant est invité à choisir n’importe quel soin. Ce n’est pas, non plus, une occasion pour le médecin de décider unilatéralement de ce qui convient le mieux au patient..

Pour commencer, le médecin doit évaluer les conditions médicales du patient et son aptitude à participer à l’établissement d’un NIM. En cas d’inaptitude, il doit s’adresser à son représentant. La discussion doit comprendre une mise à jour de l’état de santé du patient, son évolution anticipée, les options de soins médicalement appropriées et leurs conséquences. Elle doit permettre d’orienter les soins et de guider le choix des interventions diagnostiques et thérapeutiques. Pour éviter les discordances, les échanges doivent porter sur les volontés émises par le patient dans des directives médicales anticipées (DMA), un mandat de protection ou un testament de fin de vie. À noter que la la Loi concernant les soins de fin de vie confère aux DMA la même force que le consentement ou le refus d’une personne apte à consentir aux soins. Les volontés exprimées dans le formulaire des DMA sont donc contraignantes et ont préséance sur les volontés exprimées dans un mandat de protection.

En plus de remplir le formulaire des NIM, il est important, pour le suivi du patient, de rédiger une liste de problèmes, mise à jour périodiquement, qui donnent une vue d’ensemble de la situation clinique du patient; cette liste doit accompagner ce dernier lors de ces déplacements ou transferts entre deux milieux de soins. 

Idéalement, la discussion sur les NIM se fera par le médecin traitant, sinon par le médecin qui traite l’épisode de soins, en contexte de soins : bureau, clinique, milieu hospitalier ou autre institution, autant que possible en dehors d’une situation d’urgence.

Le NIM indique l’objectif des soins à prodiguer et précise les soins qu’il est pertinent de proposer quand l’état de santé du patient change, de façon aiguë ou non. Lors d’un problème aigu ou de la détérioration d’une maladie chronique, le médecin doit présenter au patient les options thérapeutiques adaptées à sa situation. Le NIM sert alors de base à la discussion et il peut être maintenu ou modifié. 

Il est important de se rappeler que le consentement du patient ou celui de son représentant est toujours nécessaire avant de prodiguer chacun des soins proposés. Son refus d’un soin, le cas échéant, doit être respecté. Celui du NIM établi aussi. 

En cas d’urgence et lorsque le médecin est dans l’impossibilité de parler en temps opportun au patient ou à son représentant, le NIM guidera le choix initial des soins et ce, jusqu’au moment où une communication avec ceux-ci permettra d’obtenir un consentement valide aux soins. Ces derniers seront réajustés au besoin.

La décision de transférer un patient doit se baser sur les objectifs de soins, confirmés par le NIM, et sur la capacité de son milieu de vie (CHSLD, RPA, RI, domicile, etc.) à offrir ces soins.

En cas de doute, référez-vous au document de référence « Le médecin et le consentement aux soins », publié par le Collège des médecins et le Barreau du Québec en 2018 et le guide d’exercice intitulé « La pratique médicale en soins de longue durée », publié par le Collège des médecins en 2015.

Pour des outils d’aide à la conversation concernant les NIM, avec les personnes vulnérables et leurs proches, consulter le coffre à outils publié par le MSSS en 2020 :  Niveaux d’interventions médicales (NIM) : Parlons-en (gouv.qc.ca).

Dernière mise à jour : 16 décembre 2020