L’importance de tenir un dossier

Le CMQ rappelle l’importance pour les médecins de verser au dossier médical du patient les informations qui permettent de lui assurer un suivi de qualité.

Au cours des derniers mois, deux rapports de coroners ont mentionné l’incapacité de trouver le dossier médical d’un patient ayant séjourné en CHSLD ou dans une résidence pour personnes âgées (RPA).

Le CMQ rappelle donc l’importance pour les médecins, peu importe leur lieu d’exercice, de verser au dossier médical du patient les informations qui permettent de lui assurer un suivi de qualité (questionnaire, examen, suivi, demandes et résultats d’examens complémentaires et de consultations, sommaire, etc.) 1.

Le dossier médical a d’ailleurs plusieurs autres fonctions. Il sert notamment de:

  • Reflet des compétences du médecin;
  • Outil de communication : les informations qui s’y trouvent permettent aux membres de l’équipe de soins, dont fait partie le médecin, d’échanger des informations afin de mieux collaborer;
  • Base à la réalisation de plusieurs activités d’évaluation de la qualité de l’acte;
  • Élément de protection juridique puisqu’il est le témoin fidèle des soins dispensés au patient.

Conservation des dossiers

En raison de l’importance des dossiers médicaux, les médecins doivent veiller à ce que les normes de conservation de ceux-ci soient respectées, tant en établissement (ex. : CHSLD public ou privé) que hors établissement (ex. : RPA, en GMF tant pour les patients vus sur place qu’à leur domicile, etc.).

Le décès d’un patient ne justifie pas la destruction immédiate de son dossier médical. Hors établissement, ce dossier doit être conservé pendant une période d’au moins cinq ans suivant la date de la dernière inscription ou insertion au dossier. Cette période passera à 10 ans dans la prochaine version du règlement. Dans une installation exploitée par un établissement, les règles de conservation et de destruction du dossier de l’usager sont celles édictées par la Loi sur les archives.

1 Voir à ce sujet le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin