Médecin coroner, un rôle nécessaire

Le rôle sociétal du Bureau du coroner – un organisme gouvernemental indépendant placé sous l’autorité du ministre de la Sécurité publique – est donc important : il collige et rend publics des rapports dans lesquels sont consignées des recommandations pour que des changements concrets surviennent et que des décès ultérieurs soient prévenus.

En plus de nombreux avocats et notaires, des médecins contribuent au mandat d’investigation, d’information, de prévention, de recommandation et de sensibilisation du Bureau du coroner. Grâce à leur savoir scientifique et clinique, ces médecins coroners font en sorte que chaque vie compte en donnant une voix aux personnes défuntes pour que d’autres n’aient pas à subir le même sort.

Le CMQ en a rencontré deux. En quoi consiste leur travail? Quels défis rencontrent-ils? Quels parallèles font-ils entre la médecine et le rôle des coroners? Et que retirent-ils de leurs investigations? Deux rencontres éclairantes et fort intéressantes.

Les coroners au Québec

Le Québec compte une centaine de coroners. Ces officiers gouvernementaux sont répartis dans les différentes régions administratives et, en plus d’être régis par la Loi sur les coroners, sont soumis aux devoirs et obligations du Code de déontologie des coroners. Certains d’entre eux exercent à temps plein, principalement à Montréal et à Québec; d’autres le font en parallèle de leur profession d’avocat, de notaire ou de médecin. Pour les recruter, le gouvernement procède par appels de candidatures.

Que font les coroners et quand interviennent-ils?

• Au moyen d’investigations privées, et dans certains cas d’enquêtes publiques, les coroners recherchent les causes probables du décès (maladies, morbidités, traumatismes, intoxications, etc.) d’une personne, survenu dans des circonstances imprévues, inexpliquées ou non naturelles.
• Quand l’identité de la personne ou la cause de son décès est inconnue, les coroners sont aussi appelés à intervenir. C’est entre autres le cas lors de suicides.
• Même chose lorsqu’un décès survient dans certains milieux (centres de détention ou de réadaptation, postes de police, garderies, familles d’accueil, etc.).

Les coroners travaillent aussi, dans le cadre de leurs fonctions, à la prévention de problématiques sociétales, comme le suicide, les accidents de la route, la crise des opioïdes ou la violence conjugale, par exemple. Ils mènent alors des recherches, compilent des données et mettent même sur pied des comités qui permettent de mieux comprendre des enjeux sociaux majeurs avec l’aide d’individus aux expertises diverses.

La profession vue par le Dr Louis Normandin

Le Dr Louis Normandin est chirurgien cardiaque. En marge de sa profession, qu’il exerce au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), il pratique comme coroner à temps partiel depuis près de 10 ans, enchaînant 3 à 4 gardes par mois dans la métropole. Travailler ainsi dans l’ombre lui offre la possibilité « de changer petit à petit la société grâce à des recommandations ». C’est donc un rôle aussi gratifiant qu’important.

Parmi les dossiers que le Dr Normandin a pilotés, mentionnons, en 2022, l’analyse des circonstances entourant la mort d’un bébé de 8 mois; ou en 2018, l’investigation liée à la noyade d’un garçon de 14 ans lors d’un cours de natation à l’école. Nous avons aussi pu l’apercevoir dans la série documentaire Coroner, la voix des victimes, diffusée en 2020 sur le Club Illico, laquelle explorait diverses facettes du métier de coroner, de l’examen de la dépouille à la rédaction du rapport final d’investigation, en passant par les analyses de laboratoire et le travail collaboratif avec les corps policiers.

« Alors que je travaillais à l’Hôpital Notre-Dame, un concours s’est ouvert pour pourvoir un poste de coroner à temps partiel. Le mandat était flexible et enrichissant. J’ai postulé pour apporter une variante à ma pratique médicale, en fonction de ma disponibilité. Je l’ai aussi vu comme une occasion, quand je prendrai ma retraite à titre de chirurgien cardiaque, de poursuivre en mettant mon savoir médical à contribution », explique-t-il quand on le questionne sur ce qui l’a amené au Bureau du coroner de Montréal.

Médecin et coroner, une suite logique

Autrefois, au Québec, les médecins coroners étaient beaucoup plus nombreux que les avocats et les notaires le sont aujourd’hui, ce que le Dr Normandin trouve plutôt dommage. « Le fait d’être médecin, à la base, a certainement un avantage énorme quand on exerce comme coroner. Quand on a pratiqué la médecine pendant un certain nombre d’années et qu’on dispose de solides bases cliniques, on a tous les atouts et les acquis nécessaires pour bien faire le travail du coroner, qui est en continuité directe avec celui du médecin. La démarche est d’ailleurs exactement la même. Quand on est appelé à déterminer qui est décédé, quand et comment, on établit, ni plus ni moins, que l’histoire d’un cas clinique. »

À titre d’exemple, le chirurgien cardiaque fait référence au canevas du rapport que les coroners doivent remplir à la suite d’un décès jugé suspect : les rubriques et les étapes qui s’y succèdent correspondent exactement à toute démarche clinique que les médecins entreprennent quotidiennement dans leur pratique pour établir un diagnostic juste et un plan de traitement adéquat. À la différence près que les causes et les circonstances recherchées par le coroner se rapportent au décès d’une personne et non à la maladie d’un patient. Et qu’à défaut de pouvoir interroger directement l’être décédé, policiers, toxicologues, légistes, témoins et autres experts arrivent en renfort : à titre de personnes interposées, elles fournissent de nombreuses données éclairantes.

Un travail de sentinelle

Le Dr Louis Normandin compare le travail du coroner à celui d’une sentinelle qui observe et alerte, quand des morts suspectes ont lieu et/ou que des tendances quant à certaines causes de décès se profilent à l’horizon.

Pour bien exercer le métier de coroner, en plus de l’essentielle collaboration interprofessionnelle, il faut, à ses yeux, « faire preuve de curiosité scientifique, de rigueur et de réflexion. Il faut aussi garder l’esprit ouvert et un certain recul par rapport aux événements entourant le décès d’une personne, pour ne pas tomber dans la sensiblerie, la compassion voire la complaisance. Nous devons comprendre le deuil vécu avec empathie – pas sympathie – et rester bienveillants, admet même le Dr Normandin. Il ne faut jamais oublier que notre travail d’investigation et les conclusions qui s’ensuivent doivent être indépendants : il faut donc rester imperméable à toute influence, qu’elle provienne de la famille des victimes, des avocats, des policiers ou autres. »

Une mission porteuse pour la population

« Il est important de préciser, note le Dr Normandin, que le coroner n'a pas à déterminer hors de tout doute la cause exacte du décès. Il est plutôt de son devoir d’en établir la cause probable, au même titre qu’on n’arrive pas toujours, comme médecin, à mettre le doigt, du premier coup, sur LE problème de santé dont souffre une personne. Le coroner doit cependant impérativement déterminer si le décès en question était évitable et si oui, quelles recommandations – concrètes, pertinentes et réalistes – auraient pu permettre de l’éviter. En résonnant dans la population, ces recommandations deviennent en quelque sorte des solutions préventives pour le futur. C’est analogue au traitement qu’on prescrirait à un patient malade pour qu’il se remette sur pied. »

La profession vue par le Dr Marc Jalbert

Diplômé des universités Laval et de Montréal, le Dr Marc Jalbert est médecin de famille. Depuis 2012, il a exercé une dizaine d’années au Centre hospitalier de Lanaudière et au Centre d’hébergement Alphonse-Rondeau. Il pratique actuellement au GMF Lavaltrie-Lanoraie et agit aussi à titre de coroner à temps partiel depuis 2020.

Ces 5 dernières années, le Dr Jalbert a assisté Me Géhane Kamel, coroner en chef adjointe au Bureau du coroner de Montréal, à 3 reprises lors d’enquêtes publiques touchant la santé mentale, notamment celle sur le décès de la policière Maureen Breau, survenu à Louiseville en 2023, aux mains d’un être souffrant de schizophrénie. Plus récemment, il a investigué sur un cas très médiatisé de patient paraplégique décédé des suites de plaies de pression.

Démarche clinique, prévention… et polars!

« J’ai eu envie de devenir coroner, confie le Dr Jalbert, pour mettre à profit mon intérêt pour la démarche clinique d’investigation dans un contexte post-mortem et répondre ainsi aux interrogations des proches de personnes qui perdent la vie dans des circonstances nébuleuses ou même violentes. Je souhaitais aussi avoir un impact plus large sur la santé populationnelle : en émettant des recommandations, dans nos rapports de coroner, on peut potentiellement prévenir la récurrence de décès dans des circonstances similaires. Autrement, d’un point de vue plus personnel, je dois avouer que je suis captivé par les polars et la médecine légale : je peux maintenant transposer cet intérêt dans le réel! »

Nécessaire humilité

Comme le chirurgien Louis Normandin, le Dr Marc Jalbert croit que tout bon coroner doit être animé par « la rigueur, qui permet d’être systématique dans les recherches, analyse-t-il. Par l’empathie, aussi, qui favorise l’écoute des proches des victimes en les plaçant au centre du travail d’investigation. Et par la curiosité intellectuelle, qui, ajoute-t-il, permet de s’intéresser à l’actualité et à l’écosystème social dans lequel les événements se produisent, sachant que les décès sur lesquels on investigue peuvent être d’ordre médical, traumatique, criminel ou associés à de la négligence. »

Le Dr Jalbert croit aussi que coroner et humilité vont de pair. « Bien que mes connaissances médicales facilitent mon travail, à chaque cas, je suis confronté à quantité de nouveautés. Un coroner doit accepter qu’il ne sache pas tout et solliciter l’aide de partenaires au besoin (pathologistes, toxicologues, forces policières, etc.). »

Médecin vs coroner

Pour le Dr Jalbert, agir tel un chef d’orchestre afin de clarifier les causes et circonstances d’un décès est stimulant, voire passionnant. Et il insiste sur le doigté nécessaire au plein exercice de ses fonctions de coroner. « Traduire en mots les derniers moments de vie d’un individu décédé dans des circonstances particulières, explique-t-il, doit se faire dans le respect de sa dignité et des enjeux bien personnels qui sont les siens. »

De fait, la profession de médecin et de coroner n’est pas si éloignée! En la matière, le Dr Jalbert abonde dans le même sens que le Dr Normandin. « Le processus d’investigation est comparable, à la différence que le patient qu’on traite ne peut plus témoigner de ses symptômes ou de son vécu. Il faut aller chercher des informations collatérales, demander les expertises pertinentes et écrire à sa place les derniers instants de sa vie. »

Le médecin de famille voit en outre quelques différences entre les deux exercices. « À titre de coroners, nous passons de longs moments en solitaire à rédiger des rapports, ce qui tranche avec les journées de clinique entrecoupées de rendez-vous et de discussions que nous avons, à titre de médecins, avec patients et collègues, énonce le Dr Jalbert. Cette variation de rythme, à l’intérieur d’une même semaine, apporte un équilibre bienvenu. »

Plaidoyer pour plus de prévention

« Même si le médecin est formé pour sauver des vies humaines, dans sa pratique, il est rapidement confronté à ses limites, constate le Dr Marc Jalbert. Il est alors appelé à accompagner ou à soulager plutôt qu’à guérir. »

Aux dires de l’omnipraticien, le métier de coroner rappelle l’importance de la prévention en santé. « Prévenir la survenue d’une maladie ou d’un décès fait partie intégrante de la mission d’un médecin et d’un coroner. Nous sommes ainsi porteurs d’espoir dans la mesure où nos recommandations peuvent avoir un large impact sur la population et permettre, à moyen ou à long terme, de réduire d’éventuels décès. »

Son métier de coroner, le Dr Jalbert le voit comme un défi intellectuel, qu’il parvient à relever en collaboration avec différents professionnels, essentiels à la qualité des recommandations qu’il est appelé à formuler. Il juge donc son métier à temps partiel nécessaire à plus d’un titre. « Le coroner accompagne les proches des défunts et répond à leurs questions. Il donne aussi une voix aux personnes décédées qui ne peuvent plus revendiquer ou dénoncer des négligences, des failles de sécurité ou des enjeux sociaux ou organisationnels déficients. Le coroner peut faire pression et demander des améliorations pérennes en soulevant – de façon neutre, objective et sans intérêt politique – divers enjeux auprès de la société civile. »

Les prises de conscience inhérentes à la fonction de coroner

Après 10 ans comme coroner, quand on l’interroge sur les prises de conscience que ses investigations l’ont amené à faire, le Dr Louis Normandin reste humble, tout en étant philosophe. « Quand je regarde mon quotidien, j’ai l’impression que la vie est belle : je suis entouré, j’ai des proches vers qui me tourner, je suis soutenu et aimé. Bref, je vois globalement les choses de façon positive. Le travail de coroner me fait entrer en contact avec un milieu souterrain sombre : celui de la dépendance, de la solitude, de la dépression. J’y côtoie des trajectoires de vie parfois assez dramatiques, ce qui me fait réaliser à quel point certains l’ont tough : ils sont laissés pour contre et meurent seuls. Ce sont des fins de vie très tristes, au fond. »

« Beaucoup de décès se déroulent dans l’ombre, fait valoir de son côté le médecin coroner Marc Jalbert. On a qu’à penser aux surdoses médicamenteuses, par exemple. Comme coroners, nous sommes confrontés à cette réalité. La profession nous fait aussi prendre conscience de la fragilité de la vie humaine : que ce soit lors d’accidents de la route ou d’accidents de travail, l’accumulation de petites erreurs humaines peut mener à une issue fatale. » Et ces 5 dernières années, à titre de coroner à temps partiel, le médecin de famille l’a doublement réalisé.

Même son de cloche chez le Dr Louis Normandin pour qui le métier de coroner a permis de mesurer l’ampleur de la souffrance humaine, une souffrance parfois invisible, mais qui est pourtant vécue tout près de nous. À titre d’exemple concret, il évoque l’aide médicale à mourir (AMM). « Je la considère comme une bonne chose, car voir une femme de 89 ans sauter du 17e étage de la résidence où elle vit avec, dans son sac à main, une demande d’AMM non aboutie, c’est troublant. On se dit que cette dame aurait pu mourir plus dignement. Donc, bien malin celui ou celle qui viendrait nous dire que la légalisation de l’aide médicale à mourir n’a pas permis de peut-être éviter de tels suicides chez les personnes âgées. »

Comme le citait le magazine spécialisé Profession Santé, en juillet 2025, 25 % des adultes qui se sont suicidés étaient des personnes âgées de 65 ans et plus. L’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) nous apprend même que chez les hommes de cette tranche d’âge, le taux de suicide est plus élevé que chez les 20 à 34 ans. Entre autres explications, figure le vieillissement de la population, mais aussi l’âgisme, la solitude postpandémique, la banalisation de la détresse dont souffrent les aînés, la peur de déranger et l’impression d’être un fardeau pour leurs proches, voire pour la société.

Quand une personne âgée met volontairement fin à ses jours, le choc est grand et l’entourage est ébranlé. Bien qu’encore tabous, de tels décès violents sont en croissance au Québec et constituent un véritable phénomène de société. Lorsqu’ils surviennent, le Bureau du coroner peut avoir un rôle de constatation et de prévention concret à jouer par le biais de ses recommandations, rapports et analyses. Après tout, le mandat des coroners est de protéger la vie humaine et sa « devise » est : Pour la vie.