Que doit contenir un dossier clinique?

Pour chaque membre de sa patientèle, le médecin doit constituer, tenir, détenir et maintenir un seul dossier clinique par lieu d’exercice, sur un support technologique, peu importe le mode de consultation.

Le médecin doit s’assurer que les renseignements énumérés ci-dessous sont consignés au dossier clinique, conformément au Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin. Certains éléments peuvent s’appliquer selon le contexte clinique, le type de soins rendus ou la situation de la personne qui consulte.

Identification du dossier et du membre de la patientèle

1- la date de toute inscription au dossier;

2- dans le cas d’une situation d’urgence, ou d’une situation critique ou à risque de le devenir, l’heure d’une intervention, d’une évaluation ou d’une décision;

3 - les renseignements suffisants et à jour pour identifier et rejoindre le membre de la patientèle visé par le dossier, de même que tous les renseignements pertinents relatifs à cette personne

4- lorsque le médecin assure le suivi clinique d’un membre de sa patientèle ou qu’il est régulièrement consulté par lui, un sommaire à jour contenant l’information nécessaire à l’obtention d’un portrait global de l’état de santé de ce dernier;

Le sommaire vise à offrir un portrait global et à jour de l'état de santé de la patiente ou du patient. Il devrait permettre à tout professionnel qui consulte le dossier de comprendre rapidement les informations essentielles à la prise en charge et à la continuité des soins.

Allergies, médicaments et niveau de soins

5- toute information pertinente concernant une réaction allergique ou une intolérance;

6- la liste des médicaments pris et la date à laquelle la dernière révision de cette liste a été effectuée;

7- le formulaire de niveau de soins et de réanimation cardiorespiratoire, lorsque requis;

Anamnèse, examen, diagnostic et traitement

8- le recueil des données observées à l’anamnèse et lors de l’examen du membre de la patientèle;

9- le diagnostic et, lorsque requis, le diagnostic différentiel;

10- le plan de traitement et d’intervention;

Accidents ou incidents

11- toute information relative à un accident ou à un incident survenu lors d’une intervention médicale susceptible d’entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur l’état de santé, l’intégrité physique ou le bien-être du membre de la patientèle, le moment de la divulgation de cet accident ou de cet incident à la patiente ou au patient ou à la personne agissant à titre de représentant légal, ainsi que les mesures prises pour contrer de telles conséquences, le cas échéant, ou pour prévenir la récurrence d’un tel accident ou incident;

Ordonnances, résultats d’examens, protocoles et rapports

12- les ordonnances, les résultats des examens complémentaires, les rapports et les comptes rendus concernant les actes préventifs, diagnostiques et thérapeutiques;

13- le protocole opératoire de toute intervention chirurgicale, lequel doit être écrit ou dicté dans les 24 heures suivant cette intervention, ainsi que la note opératoire;

14- le protocole et le compte rendu de sédation-analgésie ou d’anesthésie, selon le cas;

15- les rapports d’anatomopathologie, de cytologie et de pathologie;

Consentement et communication

16- les renseignements concernant le consentement aux soins, à l’échange de renseignements par un moyen technologique et à la prise de photographies ou à l’enregistrement par le médecin ou par toute autre personne, le cas échéant;

17- le compte rendu de toute communication avec le membre de la patientèle ou avec une personne tierce, incluant les renseignements échangés;

Le compte rendu d’une communication devrait permettre de comprendre la nature des échanges ayant influencé l’évaluation, la prise en charge ou le suivi de la personne qui consulte. À cette fin, lorsqu’ils sont pertinents au contexte clinique, les documents ou renseignements transmis par le membre de la patientèle ou une personne tierce devraient être conservés au dossier clinique. Cela peut notamment inclure des questionnaires de préconsultation, des formulaires d’autoévaluation, des courriels, des photographies, des résultats transmis par la patiente ou le patient ou tout autre document ayant contribué à la collecte de renseignements cliniques, à la prise de décision ou au suivi de l’évolution de l’état de santé de la personne qui consulte.

Recherche et santé publique

18- lorsque le membre de la patientèle participe à un projet de recherche, le titre du projet de recherche, le numéro du protocole de recherche ou du produit testé, la recommandation clinique, le nom de personne agissant comme chercheur et ses coordonnées;

19- une mention attestant de la participation de la patiente ou du patient à une intervention de santé publique;

Factures, reçus et autorisations

20- les factures et les reçus transmis à la personne qui consulte;

21- les autorisations légales, le cas échéant;

Autres renseignements pertinents

22- tous les autres renseignements et documents pertinents.

---

Publication de la page : août 2026

Référence :

Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin, art. 1 et 5.