Dossier électronique: modification de notes professionnelles

Les notes professionnelles constituent un élément fondamental du dossier clinique. Elles assurent la traçabilité des interventions, soutiennent la réflexion clinique et garantissent la continuité des soins. Elles peuvent être consultées et prises en compte par d’autres professionnels de la santé dans leurs interventions auprès de patientes ou de patients, et ce, avant même qu’une modification y soit apportée lorsque cela est nécessaire. Il est donc fondamental de préserver l’intégrité de ces notes et d’assurer la traçabilité de toute modification ou nouvelle localisation pouvant les concerner.

Le terme « note initiale » réfère à la note versée originalement au dossier avant que l’on constate que des modifications doivent y être apportées ou que celle-ci a été versée dans le mauvais dossier.

Principes généraux

• Signature obligatoire : toute inscription versée au dossier doit être signée ou paraphée dès que possible par la ou le professionnel qui en est l’auteur.
•  Inaltérabilité et intégrité :
  • En aucun cas, une ou un professionnel ne doit pouvoir modifier, altérer ou supprimer les inscriptions d’une ou d’un autre professionnel;
  • La note initiale doit toujours être conservée intégralement dans le dossier où elle a été versée.
• Accessibilité : La note initiale doit toujours être accessible aux personnes appelées à lire le dossier.
• Authentification : Toute modification doit être datée, signée ou authentifiée électroniquement. Il doit être possible d’identifier clairement qui a fait la modification, quand et pourquoi.
• Information et traçabilité : Toute modification d’une note ou tout mauvais emplacement initial de celle-ci doivent être signalés de manière explicite dans le dossier, avec les indications nécessaires pour accéder à la version initiale et, le cas échéant, à la version modifiée.

Que faire en cas d’erreur ou d’omission?

Il peut arriver qu’une ou un professionnel doive s’amender et corriger une note versée au dossier d’une patiente ou d’un patient, par exemple en cas d’information erronée, d’oubli ou d’inscription dans le mauvais dossier. En de telles situations, les règles suivantes s’appliquent :

Notes nécessitant une modification des inscriptions

1. Conservation de la note initiale

La note initiale doit être conservée au dossier et être facilement accessible au lecteur. Par exemple :

• La note initiale demeure à son emplacement d’origine et :
  • une mention informe la personne qui la lit que cette note a subi des modifications et lui indique l’emplacement de la nouvelle note comprenant les modifications.
  • une mention indique que cette note a été modifiée et que les modifications ont été effectuées directement dans la note initiale. Un hyperlien cliquable mène la personne lectrice à la note initiale avant l’ajout de modifications afin qu’elle puisse visionner au besoin le document original.
• La note initiale est archivée dans une autre section du dossier clinique. Une note insérée à l’endroit de la note initiale, dans le fil chronologique, doit alors informer la personne lectrice que la note initiale a fait l’objet d’une modification et que la version modifiée est maintenant disponible à l’endroit « xyz ». La personne lectrice doit également avoir accès facilement au nouvel emplacement de la note initiale non modifiée, par exemple via un hyperlien cliquable.

2. Modifications identifiables

La personne lectrice doit pouvoir identifier clairement les modifications et connaître leur date de rédaction.

3. Information à la personne lectrice

La personne qui lit le dossier clinique doit être informée qu’une note antérieure a été modifiée. Cette information peut être transmise :

• par l’ajout d’une note datée du jour de la correction, dans le fil chronologique des notes du dossier, expliquant la situation;
• par le biais d’une alerte ou d’une mention générée par le dossier clinique électronique, indiquant qu’une modification a été apportée à une note antérieure.

Notes nécessitant un ajout d’information

Il arrive parfois qu’une ou un professionnel constate avoir oublié d’inscrire des informations dans une note déjà rédigée. Ces informations manquantes doivent être consignées dans une nouvelle note datée du jour de sa rédaction. Il est recommandé d’y préciser la date à la laquelle les éléments ajoutés ont été observés ou obtenus.

Note rédigée initialement dans le mauvais dossier

1. Conservation de la note initiale

La note initiale doit être conservée dans le mauvais dossier de manière à rester facilement accessible à toute personne lectrice. Par exemple :

• La note initiale demeure à son emplacement d’origine dans le fil chronologique des notes, accompagnée d’une mention indiquant qu’elle concerne une autre patiente ou patient.
• La note initiale est déplacée vers une section d’archives du dossier initial. À son emplacement initial, dans le fil chronologique des notes, une note de remplacement indique que la note initiale avait été rédigée dans le mauvais dossier et fournit un hyperlien permettant d’accéder à l’endroit où elle a été archivée.

2. Information à la personne lectrice

Il est essentiel que la personne lectrice soit informée qu’une note antérieure a été rédigée pour un autre patient ou patiente et insérée par erreur dans le dossier présentement consulté. Cette information peut être transmise :

• par l’ajout d’une note datée du jour de la correction dans le fil chronologique des notes du dossier;
• par le biais d’une alerte ou d’une mention générée par le dossier clinique électronique, indiquant qu’une modification a été apportée à une note antérieure.

Besoin de soutien?

Si des difficultés vous empêchent de respecter ces recommandations dans votre dossier clinique électronique, nous vous invitons à consulter le service technique de votre établissement ou votre fournisseur de dossier électronique.

Références

Collège des médecins du Québec (CMQ)

Consultez l’article 4 du Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin.

Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec (ODNQ)

Consultez l’article 11 du Code de déontologie des diététistes et, dans la page de leur site Web intitulée Questions liées à la pratique – ODNQ, repérez la question « Est-il possible de corriger une note au dossier? ».

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)

Consultez l’article 14 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers du Québec.

Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ)

Consultez l’article 17 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers auxiliaires, le Guide de rédaction de notes d’évolution et le document intitulé Profil des compétences de l’infirmière et de l’infirmier auxiliaire (section « Respecte les normes en vigueur »).

Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ)

Consultez le document intitulé Démarches – Principes facilitant la rédaction de notes au dossier du patient, particulièrement la section « À proscrire ». Ce document est tiré du Guide d’application des standards de pratique de l’OPQ.