5 pistes d’action pour rehausser la pertinence des soins

Au Canada, près du tiers des tests, traitements et interventions médicales prescrits seraient superflus¹. Comment offrir des soins de qualité tout en faisant moins, mais mieux? Le Dr René Wittmer, médecin de famille et président de Choisir avec soin Québec, propose 5 pistes concrètes pour soigner avec justesse et pertinence.

Un soin, un traitement ou un test est jugé non pertinent lorsqu’il comporte plus de risques que d'avantages, voire aucun avantage réel pour la personne concernée. Ce problème, présent partout dans le monde, est au cœur de la campagne nationale Choisir avec soin qui, depuis 2014, formule des recommandations visant la réduction des examens et des traitements inutiles.

Au Québec, cette campagne est portée par un comité interdisciplinaire composé de médecins de diverses spécialités, d’une pharmacienne et d’une infirmière praticienne spécialisée en première ligne. Président du comité directeur, le Dr René Wittmer alimente la réflexion avec une multitude d’exemples et de données probantes, tout en déconstruisant plusieurs idées reçues. Avec lui, nous avons exploré 5 pistes concrètes pour des soins plus judicieux.

1. Multiplication des tests et des traitements : se poser les bonnes questions

Aucun professionnel de la santé ne commence sa journée avec l’intention de prescrire des soins inutiles. Pourtant, certains gestes sont posés par réflexe. « Ça m’arrive aussi, admet le Dr René Wittmer. Ce n’est jamais mal intentionné, mais il faut parfois prendre un pas de recul et se demander : est-ce que ce test ou ce traitement apporte réellement quelque chose au patient? »

Ce type de remise en question est une clé essentielle lorsqu’on parle de pertinence des soins – autant pour les cliniciens que pour les patients. Pour favoriser cette réflexion, Choisir avec soin propose 4 questions pour aider les patients à engager la discussion avec leur professionnel de la santé :

1. Ai-je vraiment besoin de cet examen, de ce traitement ou de cette intervention?
2. Quels sont les côtés négatifs?
3. Y a-t-il des options plus simples ou plus sécuritaires?
4. Que se passe-t-il si je ne fais rien?

L’objectif : arriver à un consensus en proposant des alternatives aux examens, lorsqu’ils sont futiles. « Par exemple, si un patient souffre de maux de dos depuis quelques jours et qu’il ne présente pas de critères d’alarme, il est préférable de proposer quelques semaines d’observation et de traitement conservateur, puis de se revoir avant de procéder à des examens d'imagerie », illustre le Dr Wittmer. Dans bien des cas, on évitera ainsi des examens superflus.

Déconstruire les mythes

Se poser les bonnes questions, c’est aussi s’attaquer à des croyances tenaces. En voici trois, souvent entendues dans le milieu médical.

Mythe : Les patients veulent des tests et des traitements à tout prix.

Réalité : Selon le Dr Wittmer, la majorité des patients ne tiennent pas à poursuivre des investigations si celles-ci sont futiles. Ce qu’ils recherchent surtout, c’est d’être écoutés, compris, et à leur tour, de mieux comprendre leur état. « La satisfaction dépend beaucoup plus de la qualité de la communication que du fait de remettre ou non une ordonnance à la fin d’une consultation », explique-t-il. Tout est dans le choix des mots et la façon de présenter les choses. « Si je dis à une personne qu’elle n’a rien, elle risque de repartir frustrée. Mais si je reconnais qu’elle ne se sent pas bien, et que je lui explique, par exemple, qu’elle souffre d’une infection virale, et que le traitement antibiotique dont je dispose n’est pas utile dans sa situation, elle se sentira entendue, même sans prescription. »

Mythe : Prescrire plus de tests protège contre les poursuites.

Réalité : La crainte de litiges, de plaintes ou de poursuites peut pousser certains cliniciens à surprescrire. Pourtant, les faits ne soutiennent pas cette stratégie défensive. Une étude menée par l’Association canadienne de protection médicale appuie l’utilisation des recommandations fondées sur les données probantes de Choisir avec soin, pour guider une pratique clinique sécuritaire et responsable.

Mythe : Mieux vaut prescrire un test inutile que ne rien faire.

Réalité : Un test superflu n’est pas forcément inoffensif. Il peut entraîner différents effets (exposition inutile à de la radiation, complications), susciter de l’anxiété à cause de trouvailles fortuites, sans lien avec le problème initial et la plupart du temps bénignes, ou compliquer l’accès à des assurances. Surtout, il vient gruger un temps précieux, tant pour le patient que pour le clinicien. « On parle souvent du manque de ressources matérielles, de l’inaccessibilité des plateaux techniques, mais le temps des cliniciens lui aussi est limité. Le gaspiller en suivis inutiles, c’est en avoir moins pour les soins qui comptent vraiment, ceux qui améliorent la qualité de vie de nos patients », rappelle le Dr Wittmer.

Avec un brin d’humour, il cite une étude américaine révélant qu’il faudrait environ 20  heures par jour à un médecin de famille pour offrir la gamme de soins complète recommandée par les lignes directrices et les sociétés savantes. D’où l’importance de « choisir avec soin ».

2. S’appuyer sur des données fiables

Pour guider les professionnels, Choisir avec soin met à leur disposition des recommandations propres à chaque spécialité. Le site Web de l’organisation propose des listes d’examens et de traitements couramment utilisés, dont la nécessité ou l’efficacité n’est pas étayée par la science. « En médecine de famille, l’une des premières recommandations est de ne pas effectuer de bilan annuel chez les patients en bonne santé, sauf en présence de facteurs de risque particuliers », illustre le Dr Wittmer.

Cette recommandation fait écho à une directive du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, émise dès 1979. Malgré cela, cette pratique reste largement répandue, et la publicité pour des bilans annuels à faible valeur ajoutée ne cesse de proliférer, contribuant à perpétuer des soins inutiles.

Les lignes directrices et guides d’exercice sont essentiels pour encadrer les soins. Mais ils ne sont pas toujours à l’abri des influences, notamment celles de l’industrie pharmaceutique. Pour y voir plus clair, le Dr Wittmer encourage l’usage de l’outil simplifié G-Trust, qui permet de repérer les recommandations les plus fiables et applicables à sa pratique.

Dans cette quête de pertinence, la technologie peut aussi jouer un rôle. L’intelligence artificielle, par exemple, pourrait à terme aider les cliniciens à faire des choix plus judicieux, tout en leur faisant gagner du temps. « Un système d’IA pourrait notamment faire des rappels importants au médecin ou l’alerter lorsqu’un test n’est pas recommandé pour une situation donnée », explique le Dr Wittmer. Mais il nuance aussitôt : l’IA pourrait aussi conduire les professionnels à multiplier les investigations futiles. Tout dépendra de la façon dont ces outils intelligents seront développés. Comme toujours, en médecine, la vigilance reste de mise.

3. Un diagnostic est-il toujours utile?

S’il constitue un repère essentiel pour les médecins, le diagnostic peut aussi avoir un impact psychologique important sur la personne qui le reçoit. Le recours à cette étiquette est-il toujours nécessaire? Pour le Dr René Wittmer, tout est dans la façon de le communiquer. « En musculosquelettique, par exemple, dire à une personne qu'elle a une hernie discale ou de l’arthrite peut l’amener à réduire son niveau d’activité physique, par peur d'aggraver son état. Cette crainte de bouger est ensuite très difficile à défaire. » Utiliser des termes plus accessibles et moins alarmants – comme « entorse lombaire » – peut parfois mieux servir la personne. « Il ne s’agit pas de mentir, mais d’éviter un vocabulaire qui peut générer inutilement de l’angoisse. Dire à quelqu’un que son dos est fini ne l’aidera certainement pas à se remettre en mouvement. »

Le poids des mots

L’effet des mots dépasse le simple étiquetage médical. En pédiatrie, une étude sur le reflux chez les nourrissons a démontré que le simple fait d’apposer un diagnostic formel poussait davantage les parents à réclamer une médication — même lorsque les conseils donnés restaient les mêmes. « L’étiquette de reflux gastro-œsophagien laissait entendre qu’il s’agissait d’une condition grave nécessitant un traitement, alors qu’il s’agit d’un phénomène physiologique courant, qui a tendance à se résorber avec le temps », précise le Dr Wittmer.

Autre exemple : celui de l’ostéoporose. Une étude a montré que des femmes à qui l’on annonçait une densité osseuse plus faible rapportaient ensuite une moins bonne qualité de vie, et cessaient parfois certaines activités, par peur de se blesser — alors que l’exercice est l’un des meilleurs moyens de prévention des fractures.

En dire trop, est-ce parfois pire qu’en dire trop peu? Tout dépend du contexte, mais une chose est certaine : les mots choisis ont un pouvoir réel, et souvent sous-estimé.

4. Pédale douce sur la médication

Le Québec décroche le titre peu enviable de « champion de la polypharmacie » au pays. En 2022, environ un tiers des personnes de 65 ans et plus ont réclamé au moins 10 médicaments différents en une seule année – une des proportions les plus élevées au Canada. Pire encore, plus de la moitié des personnes de 65 ans et plus prenaient au moins un médicament jugé potentiellement inapproprié parmi 4 catégories ciblées (inhibiteurs de la pompe à protons, benzodiazépines, antipsychotiques et sulfonylurées)².

Parler d’un problème de santé publique n’est donc pas exagéré. Au-delà de la quantité d’ordonnances, certaines classes de médicaments, comme les somnifères et les psychostimulants, sont plus prescrites au Québec qu’ailleurs.

Or, la surprescription comporte de lourdes conséquences, tant sur le plan médical que social. On sait, par exemple, que les aînés qui consomment un cocktail de médicaments sont plus à risque de chuter, d'être hospitalisés, ou de subir les effets néfastes d’une interaction entre les médicaments.

Éviter la cascade médicamenteuse

« Avant de prescrire un nouveau médicament, il faut d’abord faire le ménage parmi ceux que la personne prend déjà », rappelle le Dr Wittmer. Les symptômes apparus récemment pourraient-ils être des effets secondaires d’un traitement en cours?

Ce réflexe permet d’éviter la cascade médicamenteuse : on prescrit un médicament pour corriger les effets indésirables d’un autre, puis un autre encore, et ainsi de suite. « Prenons les anti-inflammatoires : ils peuvent faire grimper la tension artérielle. Le réflexe pourrait être de vouloir ajouter un antihypertenseur. On se retrouve donc avec une deuxième substance qui vise à enrayer les effets indésirables de la première. Autre scénario : un médicament qui réduit les facultés cognitives d'une personne âgée et la rend plus confuse. On soupçonne alors, à tort, un trouble cognitif comme l'Alzheimer, ce qui mène à une nouvelle prescription inutile. »

Certains médicaments sont essentiels, malgré leurs effets secondaires. Mais prendre conscience du lien de cause à effet constitue déjà un premier pas. « Heureusement, avec le travail interdisciplinaire, on arrive à faire beaucoup plus et mieux en matière de gestion des médicaments, en collaboration avec nos collègues pharmaciens et pharmaciennes », ajoute le Dr Wittmer.

Prescrire de l’information

Si la solution à un problème de santé ne vient pas toujours en comprimés, d’autres avenues peuvent être explorées. Informer, conseiller, expliquer sont parfois les interventions les plus puissantes. À cet effet, des ordonnances non pharmacologiques peuvent maintenant être remises, que ce soit pour une infection virale ou de l’insomnie, par exemple. Celles-ci fournissent différentes pistes d’autosoins et des précisions quant aux signaux à surveiller et aux actions à poser, le cas échéant. « C’est une belle façon d’outiller le patient sans qu’il reparte les mains vides, tout en évitant une prescription inutile », souligne le Dr Wittmer.

5. Mieux communiquer, pour mieux soigner

Bref, toutes ces pistes d’action convergent dans la même direction : miser sur une meilleure communication. Pour le Dr Wittmer, quelques minutes passées à échanger avec le patient représentent un investissement rentable. Elles permettent notamment de mieux cerner les besoins, les valeurs et les priorités de la personne devant soi. « On suppose parfois à tort ce qui est important pour la personne, sans lui poser la question, souligne-t-il. Pour certains, l’objectif est de vivre de façon autonome à la maison. Dans ce cas, la qualité de vie prime sur la longévité. »

Nos propres biais cognitifs peuvent aussi influencer la façon dont on communique et prescrit. Des études montrent que les professionnels de la santé ont souvent tendance à surestimer les bénéfices des traitements et à minimiser leurs risques, ce qui peut teinter la discussion avec les patients.

« Apprendre à reconnaître ses propres biais est essentiel, affirme le Dr Wittmer. Cela nous aide à être plus nuancés dans nos propos, à mieux écouter, et à ne pas projeter nos préférences sur le patient. Ce que moi, je voudrais, n’est pas nécessairement ce que cette personne souhaite. »

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¹ Données de l’Institut canadien d’information sur la santé.

² INESSS, « Portrait de la polypharmacie et de l’usage de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées au Québec», 13 mai 2024.