Rapport de coroner – Décès d’une patiente en CHSLD
Après le décès d’une patiente à la suite d’une chute et d’un traumatisme crânien léger en CHSLD, le Bureau du coroner émet des recommandations aux médecins.
À la suite du décès d’une patiente de 88 ans, survenu après une chute et un traumatisme craniocérébral léger en centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), le coroner a formulé des recommandations à l’intention du Collège des médecins du Québec (CMQ), que nous prenons soin de vous diffuser.
Publication : août 2025
Ce qui a été constaté
L’analyse du coroner a mis en lumière des lacunes importantes dans la prise en charge clinique de cette patiente, notamment :
- l’absence de visite médicale en personne malgré une détérioration clinique progressive étalée sur plusieurs jours : seules des consultations téléphoniques ont été effectuées, et ce, auprès de différents médecins de garde à distance;
- la prescription de narcotiques sans qu’un examen physique n’ait été réalisé ni qu’un diagnostic formel n’ait été posé;
- la modification des objectifs de soins sans discussion préalable avec la personne mandataire de la patiente.
Ce qu’il faut retenir
Pour remédier aux lacunes précédemment citées, des rappels importants doivent être faits aux médecins quant aux responsabilités qui leur incombent.
- En tout temps, un médecin de garde à distance doit évaluer si une situation clinique nécessite une visite sur place. Cette décision doit être guidée par l'intérêt supérieur de la patiente ou du patient, le respect des obligations déontologiques et les bonnes pratiques cliniques reconnues.
- À la suite d’une chute accompagnée d’une détérioration de l’état général en CHSLD, une visite sur place est généralement indiquée afin de compléter la démarche clinique par un examen physique, d’établir un diagnostic et de prendre des décisions cliniques éclairées, en collaboration avec la patiente, le patient ou la personne qui agit à titre de représentant.
- La prescription de narcotiques, tout comme la modification des objectifs de soins (anciennement appelés « niveaux de soins »), doit être précédée d’une évaluation clinique rigoureuse et d’une discussion avec la personne concernée ou son mandataire.
- Une note détaillant l'examen physique réalisé, l'évaluation clinique effectuée, les ordonnances délivrées et un résumé des discussions tenues avec la patiente, le patient ou son mandataire devrait être consignée au dossier.
- Pour soutenir les médecins dans leur prise de décision, des outils sont disponibles à la consultation dans notre site Web, notamment :
- Fiche 2 – Rencontre en personne ou téléconsultation : comment trancher?
- Le médecin et le consentement aux soins, qui rappelle que « la détermination du niveau d’intervention médicale (NIM) impose une discussion engagée par le médecin avec le patient ou son substitut ».